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前庭功能低下患者康复治疗流程管理的循证医学证据进展
2019/8/6 13:45:12

前庭康复治疗可用于单侧及双侧前庭功能低下患者,目前已有众多临床研究和循证医学研究得以证实。其中,美国物理治疗协会(2016)发表的《外周前庭功能减退患者前庭康复的临床实践指南》(以下简称《指南》)对该临床问题进行了全面研究,除前庭康复治疗的有效性外,该《指南》对治疗的流程管理也进行了全面循证医学分析。对这些相关问题的全面了解,将有助于提高临床工作效率,更好应用该技术。

 

前庭康复治疗团队


一般来说个体化的前庭康复计划旨在恢复功能活动、平衡、力量和防止跌倒,Whitney等介绍国外前庭康复团队建设的经验,一个全面的前庭康复计划包括一个多学科的团队,这个团队应包括物理和职业治疗师、听力学家、神经耳科医师、护士、神经学家、精神病学家或心理学家,他们都专门从事头晕患者的管理。耳鼻咽喉科医师、神经耳科医师或者神经科医师负责患者的诊断及前庭功能的解释,听力学家负责听力学评价,如果患者具有焦虑、惊恐发作和抑郁等相关问题,则需要精神病学家或心理医师介入。为达到最佳治疗效果,理疗师在治疗前庭疾病患者方面应具有丰富经验,且整个医疗团队在治疗平衡/前庭功能障碍患者方面的经验是功能恢复的关键因素。

 

 

对头晕患者的正确诊断能够确保最佳功能恢复。不适当的前庭运动或太难/容易的运动处方会延迟功能恢复。物理治疗与药物治疗相结合,对中枢前庭功能障碍患者的前庭康复治疗可能更好。


前庭康复技术对疗效的影响

 

 

《指南》认为对于单侧或双侧前庭功能减退者,临床医师不应单独(即不进行头部运动)进行扫视和平稳跟踪练习(证据质量:I级;推荐强度:强)。有三个I级研究使用单独扫视或平稳跟踪运动作为对照组,验证该结论。

 

此外,《指南》还认为,临床医师可以提供有针对性(个体化)的康复运动,实现特定目标,以解决特征性的缺陷和功能限制(证据质量:II级;推荐强度:中等)。在少数随机试验基础上,临床医师可提供有针对性的运动方法,以达到具体目标改善。这些运动方案包括,与凝视稳定性和视觉运动敏感性相关的运动,以提高视觉稳定性,降低对视觉运动的敏感性;以习服形式进行头部动作,降低对头部动作引起症状的敏感性;与身体晃动控制有关的活动,以改善一般的姿态和步态稳定性。

 

在一项I级随机研究中,Pavlou等比较个体化锻炼(包括平衡、步态、Cawthorne-Cooksey练习和凝视稳定性)的患者与在视动环境下进行运动的患者。结果测量包括感觉整合试验(sensory organization test,SOT)、Berg平衡量表和症状主诉量表,包括眩晕症状量表(vertigo symptomsscale,VSS)、情境特征问卷(situational characteristicsquestionnaire,SCQ)、医院焦虑抑郁量表等多项。两组SOT和症状评分均有明显改善;而视动刺激组在症状上有较大改善。虽然视动刺激组在SOT得分上有更大提高,但个体化康复组在研究开始时得分就高,因此这组可能存在天花板效应。

 

在一项II级研究中,Clendaniel研究7例慢性无代偿单侧前庭功能减退患者。患者被随机分配到习服练习组(目的是降低患者对头部运动的敏感度),或凝视稳定练习组,目的是提高头部运动时的视力。两组患者还进行平衡和步态训练,提供家庭锻炼计划。两组在6周中每天进行3次练习。结果两种运动干预均提高了日常活动能力,降低对运动的敏感性,提高了动态视力。因研究对象数量较少,且一些患者在基线测量结果为正常,因此强烈建议进一步研究。

 

有研究支持针对特定问题使用特定练习。McGibbon等的I级研究,将前庭功能减退患者随机分组,记录步态和平衡障碍,分为前庭运动干预组或太极运动干预组。研究表明平衡练习(太极)选择性改善在步上和步下测试中的整体身体稳定性;而前庭训练(适应和眼-头训练)选择性提高凝视稳定性。Jauregui-Renaud等比较Cawthorne-Cooksey练习、Cawthorne-Cooksey练习加呼吸节律训练和Cawthorne-Cooksey练习加本体感受练习的效果。结果用头晕残障量表(dizzinesshandicap index,DHI)和静态平衡评价。3个组均显示DHI分数和静态平衡改善,进行Cawthorne-Cooksey演习+呼吸训练一组存在显著性的DHI得分改善,而进行Cawthorne-Cooksey +本体感练习组在静态平衡测试时晃动减少。虽然不是结论性的,但这两项研究结果支持运动特异性治疗前庭机能减退的概念。


监督在前庭康复中的作用

 

 

有几项研究(I级和II级)表明,患者对有针对性的、有监督的康复治疗的反应,可能比一般运动或单独家庭训练更佳。造成这些差异的原因可能是监督促进了坚持和持续的前庭训练。因此《指南》认为,对于单侧或双侧外周前庭功能减退患者,临床医师可提供有监督的前庭物理治疗(证据质量:I到III级;推荐强度:中等)。

 

有两项研究检测在前庭功能障碍的急性期的监督效果,结果不同。Kammerlind等在一项I级研究中比较监督组和家庭训练组的前庭训练,包括凝视稳定性、平衡和步态训练。所有患者在住院期间都接受前庭训练的口头和书面指导,被告知每天进行15分钟训练。监督组在医院接受3次额外的监督物理治疗。出院后,受监护组又接到10次受监护的探视。出院后第1周、10周、6个月时,两组患者平衡和眩晕症状均有改善,但无差异。在另一个I级研究中,比较外科手术后即在医院开始运动的患者和没有运动作为对照组的患者,结果年龄小于50岁患者,无论是否进行锻炼,结果都一样好。Kammerlind等研究患者的平均年龄为52岁,因此其研究结果可能反映患者的年龄而非监管的作用。

 

在一项II级研究中,Teggi等比较有监督的康复锻炼和日常活动。参与者被随机分配,在基线评估后10天内参加10次治疗(有监督的康复锻炼组),或被指示进行日常活动。25天后,接受监督前庭锻炼组全部指标,包括动态步态指数(dynamic gaitindex,DGI)、计算机化感觉相互作用和平衡的临床试验(computerizedclinical test of sensory interaction on balance)、DHI及焦虑的视觉模拟量表上都有更好结果,其中DGI变化最大。这项研究的混杂因素是两组训练方法不同(前庭锻炼和日常活动),也许可以解释与Kammerlind等结果的差异。

 

Kao等在一项II级研究中,比较了监督式和家庭式(非监督式)前庭康复治疗。两组都进行坐位和站位时眼部运动和适应训练,以及走路时转头。受监督组接受初步评估和个体化治疗计划,随后每周与理疗师进行三次30分钟的锻炼。家庭组在初步评估基础上接受个性化治疗计划,两个月后评估结果,物理治疗师再次评价患者,研究对象自选治疗组。结果表明两组都有改善,但在DGI(86%vs 14%)和DHI(74%vs 26%)上,监督组与家庭组相比有更大改善。本研究有几个局限性(小样本量、未随机化分组、未使用盲法),限制了结论的普遍性。


前庭康复剂量

 

到目前为止,很少有研究探讨康复运动剂量(运动频率和强度)对单侧或双侧前庭功能减退患者预后的影响。《指南》认为临床医师可为急性/亚急性前庭功能减退患者,开具一个家庭凝视稳定训练计划,每天至少3次,每天至少12分钟,对于慢性前庭功能减退患者每天至少20分钟(证据质量:V级;推荐强度:专家意见)。

 

Cohen和Kimball比较两组患者进行相同运动但强度不同。一组进行头部快速运动(约1~2 Hz),另一组进行头部缓慢运动(约0.04 Hz),每天5次,持续4周。结果两组患者在眩晕强度、眩晕频率和重复头部运动任务上都有同样改善,这表明剂量强度(头部运动频率)不是恢复的因素。然而,这项研究存在一些不足,使对数据的解释变得混乱。首先,在定时重复头部运动任务中,两组在基线上是否相等尚不清楚;其次,数据显示,重复头部运动任务的执行时间直到运动开始后4个月才有所提高。

 

可以从其他研究中推论出运动剂量的信息,对于急性和亚急性术后患者,有两项I级和1项II级研究,有关凝视稳定练习对前庭神经鞘瘤切除术后早期恢复的影响。这些患者每天进行3~5次凝视稳定练习,每天共12~20分钟,结果在主观不平衡、DHI、自主头动时行走稳定性方面有改善。说明每天至少12分钟凝视稳定运动,超过3个练习周期,就足以在前庭神经鞘瘤切除术后的急性和亚急性阶段引导患者恢复。

 

对于慢性单侧前庭功能低下,有四项研究(2项I级和2项II级)分别研究前庭康复对慢性单侧前庭功能减退患者预后的影响,包括对运动类型、频率和持续时间的足够详细信息,为这些患者运动剂量提供一些指导。数据表明每天至少进行3次,每天总共20分钟前庭康复运动量,足以使患者恢复。


前庭康复的治疗终点

 


目前还没有专门研究探讨单侧或双侧外周前庭功能减退患者的前庭康复终止决策。研究者对研究设计的预先决策,决定治疗干预的时长。因此,治疗持续时间是预先设计的,而不是基于患者结果。此外,研究干预时间长短也可能会影响患者参与研究的意愿。因此,我们不能根据现有研究设计来推断临床停止前庭康复的规则。《指南》认为,临床医师可根据主要目标的实现、症状的缓解或治疗进展中平台期,作为停止前庭康复治疗的依据(证据质量:V级;推荐强度:专家意见)。停止治疗时请考虑以下因素,①康复目标已实现,患者功能状态达到一个平稳期,或患者不再有症状;②患者依从性差;③临床状况恶化或症状延长;④具有波动性/不稳定的前庭功能状态(如梅尼埃病),以及共病的肌肉骨骼、神经、心脏、视觉、认知、心理或残疾相关的问题,妨碍参与康复治疗;⑤治疗总时长。

 

理想情况下,停止治疗的潜在因素包括患者不再有症状,治疗目的已经达到,或者疗效达到一个平台期。Hall等在一个III级研究中报道,当75%目标达到时,治疗就可终止。此外,多项研究都将患者“不依从”列为停止治疗的原因之一。只有少数研究提供特定标准,比如,至少错过3次治疗或30%的治疗。患者认为不能坚持前庭康复的原因为,其他不相关的健康问题、运动过于刺激、家庭或工作冲突、法律诉讼、旅行或时间不便、失去兴趣或动力等。

 

Perez等的一个II级研究中,37例患者中有9例DHI得分增加,临床状况恶化,被认为似乎是暂停或停止治疗的明显原因之一;然而,如果主观抱怨的恶化是考虑停止治疗的一个因素,下面的研究可能会提供一些指导。一项IV级研究发现,在干预的前两周恶心、身体晃动、头晕和压力都有所增加,但干预第2周就会消退。Szturm等的I级随机对照试验发现,2~5周内中度至重度头晕、恶心和运动时迷失方向感等不良反应会消退。因此,在前庭康复计划1~2周内,症状恶化并不一定是停止治疗的原因。但更多持续症状的加重应该是作为停止治疗的理由。

 

既往研究确定诸多因素以制订“排除标准”或“退出标准”。如果病情没有进展,这些因素也可为停止或延迟治疗提供参考。包括①进展性、波动性或不稳定的前庭病变(如前庭神经鞘瘤、自发性眩晕发作、未修复的外淋巴瘘、活动性梅尼埃病);②影响站立或锻炼能力的肌肉骨骼状况;③中枢神经系统或其他神经系统疾病、或影响平衡、运动控制、肌肉力量或躯体感觉的病变(如头部受伤);④严重心脏病变;⑤严重视觉障碍或失明;⑥影响理解的认知障碍;⑦严重偏头痛;⑧心理状况。


影响前庭康复结果的因素

 

 

《指南》分析年龄、性别、急性和慢性起病、共病以及前庭抑制药物对前庭康复效果的影响。还有一些因素没有在《指南》中提及,但应该引起注意。导致前庭康复疗效降低的其他因素还包括,合并其他神经系统疾病(如帕金森病、小脑功能障碍、卒中等)、糖尿病、下肢远端本体觉感觉功能障碍、疲劳、对跌倒和运动的恐惧、肌肉骨骼功能障碍、既往视力功能障碍疾病(白内障、黄斑变性、青光眼、弱视等)、伴发的精神疾患(如恐惧疾病、广场恐怖、焦虑、强迫症、完美主义人格等)等。

 

年龄。年龄增加并不影响前庭康复的改善潜力。临床医师应该为老年人提供前庭康复治疗,以期获得良好效果(证据质量:I级;推荐强度:强)。有11项研究评估了年龄对前庭康复效果的影响,但没有一项研究表明年龄对前庭康复效果有显著影响。①六项研究评价年龄对单侧前庭功能减退患者前庭康复的影响;其中3项研究的证据级别为I级,1项研究的证据级别为II级,2项研究的证据级别为III级;②四项研究评估了年龄对前庭康复的影响,包括周围和中枢前庭缺陷的各种诊断;其中1项研究的证据级别为II级,3项研究的证据级别为III级;③一项I级研究评估了年龄对双侧外周前庭缺损患者前庭康复的影响。虽然年龄并不直接影响前庭康复疗效,但应注意年龄引起的一些其他情况可能会影响前庭康复效果,如疲劳、恐惧的增加等。

 

性别。性别不会影响康复效果,临床医师可为预期有类似结果的男性和女性提供前庭康复治疗(证据质量:III级;推荐强度:弱)。有三项研究评估性别影响,但没有表明性别对前庭康复效果有显著影响。其中,1个II级研究和1个III级研究评估了性别对单侧前庭功能减退患者前庭康复的影响;一项II级研究评估了性别对包括前庭周围和前庭中枢疾病在内的各种诊断的前庭康复影响。

 

急性发病。早期干预改善康复效果;因此,在急性眩晕发作后,前庭康复可能会尽快开始(证据质量:II级;推荐强度:中等)。两项I级研究探讨切除前庭神经鞘瘤后的急性期进行前庭训练的效果。这两项研究都提供了早期干预有益的证据。

 

慢性起病。不论起病时间如何,前庭训练都能改善预后;因为存在有导致生活质量下降或跌倒的潜在危害,因此,临床医师应尽早开始康复治疗(证据质量:I-III级;推荐强度:中等)。有6项对慢性前庭功能减退患者的研究,评估了从出现症状到开始前庭康复的时间。4项研究评估了单侧前庭功能减退患者,结果相互矛盾。一项III级研究表明,早期干预能产生更好结果。其他3项研究,其中1项具有I级证据,2项具有III级证据,显示在前庭康复治疗开始前,症状持续时间没有影响。对各种诊断(包括外周性和中枢性前庭疾病)患者进行的II级研究也发现,从症状出现到开始前庭康复的时间没有影响。一项I级研究确定症状出现的时间并不影响双侧前庭功能减退患者前庭康复的效果。每项研究参与者通过前庭康复得到改善;说明前庭康复治疗无论何时开始都能改善预后。

 

 

共病。焦虑、偏头痛和周围神经病变可能对康复效果产生负面影响(证据质量:III级;推荐强度:弱)。五项研究评估共病对前庭康复疗效的影响。两项研究评估焦虑的影响。在一项对单侧外周前庭病变患者的研究(III级证据)中,焦虑会导致平衡信心下降。在一项针对各种诊断的研究(II级证据)中,较高的焦虑程度与DGI得分较低有关。对于有心理问题(焦虑/抑郁)患者,将心理需求作为物理治疗的补充,可能会增加干预的成功(基于从I级、II级和III级研究的证据)。

 

有一项研究(II级证据)认为周围神经病变对外周前庭疾病患者前庭康复有负面影响。Aranda等研究了一组患有单侧或双侧前庭功能减退和伴有或不伴有周围神经病变的糖尿病患者。发现周围神经病变患者在站立平衡方面(睁眼或闭眼站立坚硬表面上,睁眼站立柔软表面上)没有改善;没有周围神经病变个体在这些测试条件上有显著改善。提示周围神经病变可能对功能恢复有负面影响。

 

两项研究(一项I级和一项III级)探讨偏头痛对前庭康复的影响,发现患有前庭功能障碍和偏头痛的患者在生活质量方面(用DHI衡量)改善较差。另一项I级研究表明与无偏头痛患者相比,伴有偏头痛者的视觉眩晕症状改善更佳,该结果与前两项研究结果相反,可能反映视动刺激的使用。

 

前庭抑制药物。长期使用前庭抑制剂安定或氯苯甲嗪,可能对患者前庭康复疗效有负面影响(证据质量:II-III级;推荐强度:中等)。两项研究探讨药物对前庭康复结果的影响。一项II级研究发现,6周治疗期间,每天服用安定或氯苯甲嗪的前庭功能减退患者的身体晃动没有改善。这些患者确实报告随着时间推移,眩晕等症状有所减轻。另一项基于III级证据研究认为,与不服用药物者比较,使用中枢作用药物(如前庭抑制药、抗抑郁药、镇定剂和抗惊厥药)的患者需要更长治疗时间才能达到同样疗效。

 

基于以上循证医学证据,对前庭康复治疗过程中的多种细节进行科学管理,将有助于进一步认识前庭康复技术的有效性,进行流程的科学管理,提高前庭康复治疗外周前庭功能低下患者康复治疗的疗效。

来源中国耳鼻咽喉头颈外科,2019年第26卷第5期

 

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