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耳外伤可比你想像的复杂的多!
2018/12/10 19:35:22

 韩朝

复旦大学附属眼耳鼻喉科医院


在谈论这个问题之前我们需要说明一下情况。就医学而言,通俗一点说就是对人体进行维护保养和修理。但是这里需要再明确一下,人体并不是我们人类自己创造的仪器设备。那么问题就出现了,我们人类对于自己设计的仪器设备,维修保养是轻而易举的事情,因为我们完全明白各个零件出现问题的情况和应对办法,当然多数情况更换零件更简洁一些。但是人体却不是人类自己创造的,是大自然的作品,精致的可以自己变化自己有限修复的精品。


大自然精细而粗犷,如此精品,却并不十分珍惜,并没有发展出非常强大的修复机制,而是通过自然淘汰(食物链)来消除难以自己修复的个体。由于人类自己的巨大发展(或许大自然对这很不满意吧),有了医学来为人体保养维护。但是这和对待自己的产品是决然不同的。尽管经过几百上千年的发展,对人体的运行机制的认识仍然不够细致,多数情况下是依靠调节人体自身的能力来自我修复,这种效果也是最好的(中医养生),但更常见的情况是去掉不能用的零件,保留部分功能(西医外科)。

 

而去掉零件后的修复还是多数依靠机体的自身能力。而我们对这种能力了解的并不多,多数是通过对机体自身修复外界损伤的自然过程的观察来学习如何修复的。说了这些就是希望大家明白目前医学的处境和局限性。也可以很好的理解,外伤,尤其是人类制造的超过自然界现有的工具造成的超过自然力量的外伤,对人体的影响是多么难以完美解决。也顺便说一下依靠人发展起来的医学来保持健康是一件极为不靠谱的事情,最多是帮助你一下而已,健康还是需要合理的使用原装的人体部件。


外伤和人体自身的疾病状态是完全不同的两种情况。外伤对人体的损伤对于机体本身来说是不可预知的,突发的,人体对外伤的应对包括心理和局部反应。而局部反应多数是像炎症反应一样的,表现为红肿热痛,病程表现为急性慢性。不管何种外伤,机体的应对比较单一,结果多数不太满意。例如伤疤的产生,最终的痕迹明显。原因是机体的各种构造只是针对机体自身疾病进行防御进化而来,而机体自身疾病的产生都遵循机体本身的各种规律,所以针对不同的疾病有不同的应对策略,总体结局类似,损伤多数可逆,修复结果满意。比如胃肠炎后恢复如初。当然也有超出机体应对能力的情况。

 

本文主要讨论一下外伤对耳朵的影响,尤其是外伤后耳鸣的问题。

耳朵看似简单的一个人体器官,却是人体中少有的极品中的精品制造。也因为此,耳朵的损伤靠人来修复的几率,这里说的是完美的修复,是极低的(目前最好的解决是替代部分功能,比如人工耳蜗,是替代毛细胞的功能)。所以预防损伤对于耳朵来说比什么都重要。

 

耳朵的结构之美奂美轮,简直难以言表。大自然之所以创造了这个就是为了听到外界的声音,从另外一个侧面反映了,对声音信号的处理对于大自然来说也是极为困难的难题(估计造人者会因此愁白了头)。这么一个精品最佳的对待办法是好好珍藏,一旦损伤,要修复如初几无可能。

 

耳朵的外伤包含着一般组织的常规损伤和耳朵作为感知声音信号的转换器的损伤。本文主要针对后者进行分析。因为前者比较好理解。而后者往往会在开始时被人忽视,待到出现问题又是那么难以让人理解和解决。这里还是强调一句话,预防损伤最重要(简单记忆就是,劳逸结合,合理用耳,避免噪音,远离暴力,和气待人)。

耳朵的精细之处一个是结构的精细(其精细程度,即使最精细的手表也不能望其项背),一个是功能的复杂。

 


结构的精细体现在声音从空气传播形式转化为(耳膜,三块听小骨和咽鼓管的协调作用)内耳液体传播形式以及液体传播形式转化为(包括耳蜗内的液体结构包绕着毛细胞和神经元的机-电转换功能)生物电信号。影响这些结构的因素,理论上都会对声音的转换造成影响,但是仍然需要记住,大自然的产品都是有足够的功能冗余和自身修复,当然这是针对自然界存在的力量而言,不包括人类制造的飞速发展的工具和事物引发的反应(比如高强度的声音,高纯度的药物),一旦超过这个冗余和自我修复能力,就会影响功能,引起对声音感知的异常。包括听不清,听不见,听声音异常,耳鸣。

 

第二个是功能的复杂,这个复杂我们不是指上述结构的复杂精细,而是指耳朵为了实现适应不同声音环境达到最佳听觉效果而设置的反馈机制而言(包括中耳肌肉的反馈调节,毛细胞神经元连接的反馈调节,耳周躯体感知与听觉感知的连接),这些并没有完全的搞清楚,这些功能在不知不觉的帮助我们,比如人在高度紧张时对声音特别敏感,听到强声自动转头趋势。这些功能受到损伤多数不影响正常的声音感知,但是在某些个体中(之所以是某些个体,因为人与人之间每一项结构功能都是处于一个范围之内,而绝不是完全一样的,这是自然现象)会出现听声不适,耳鸣,耳痛等微细症状。出现这些情况初期机体的反应是应激状态,但是情况一旦处于稳定的状态,一段时间后机体就会适应这个状态,从而逐渐消除影响。

 

解释这些都是为了说明耳外伤后会引起多么复杂的情况。而一旦引起,医生的帮助是比较有限的,多数情况靠机体自己恢复,医学尽可能帮助一把。我们从外向内来看看损伤的可能情况和应对策略。耳廓和外耳道主要是外伤,这个按照外伤处理,由于不存在精细的大脑反馈机制,疼痛结束,基本影响结束,当然外观的严重损伤后期会因为社会活动的不便而从认知层面产生深远的影响。

 

鼓膜破裂,产生这种破坏力的因素,多数具有强声和强压力特点(而这些特点刚好是声音传入内耳所借助的,因此其引起的损伤是从外到里的,类似于人民内部敌人造成的破坏,防不胜防),必然会干扰中耳结构和引起内耳毛细胞受损,同时中耳封闭结构暴露于外,这些都会是引起耳鸣的原因,但是损伤程度不大的情况下(需要听力检查明确损伤程度),只需要先护理观察,等待鼓膜愈合,从而相应症状消失,当然时间比较长,需要2周到三个月,这期间的耳鸣如果影响较大,可以采取舒缓的音乐减少对耳鸣的关注和记忆,降低耳鸣对人的影响。如果损伤严重(非鼓膜穿孔本身引起的听力下降,也可称为迷路震荡),按照突聋治疗,因为听力下降需要及时处理,否则恢复困难,后期可能是耳鸣慢性化的一个主要因素。如果鼓膜不能自愈(耳鸣可能持续),需要手术修补,手术修补后,多数耳鸣消失。多数鼓膜损伤只涉及鼓膜本身,其余损伤多数可逆,当然引起鼓膜损伤多见的是扇耳光,这个动作是人与人之间关系恶化的结果,自然会伴有额外情绪方面的因素,所以有时尽管鼓膜本身修复良好,也会存有无法解释的不适感。鼓膜损伤严重会伴有听骨链移位或过度扰动,则需要手术调整或更换人工听骨。

 

听骨链的扰动会引起中耳肌肉损伤则需要自身慢慢恢复,最新研究显示听骨链的扰动,中耳肌肉的损伤会被大脑特殊区域理解为持续的运动状态,从而产生声音感知的幻觉,也就是耳鸣。而根据研究在恢复过程中会存在较长时间的微调。主要是镫骨肌反射,鼓膜张肌反射,支配耳周以及中耳感觉的三叉神经与耳蜗神经直接的中枢连接,由于损伤引起异常产生的听声不适,疼痛,闷胀,耳鸣等症状,这些症状的缓解多数依靠机体自身的恢复机制来完成,但也存在恢复不良,需要启用代偿措施,正如切口愈合不佳,需要瘢痕组织替代一样,这种情况就需要我们人体慢慢适应这种情况,在这个漫长过程中,耳鸣对人的困扰可能是主要的问题,在这种无法立刻消除的情况下,采用合适的手段让我们的大脑不去关注、记忆耳鸣,阻止情绪系统插足进来,保持睡眠系统正常工作就是问题的关键,这里包括采用药物和音乐治疗。

 

剧烈的损伤还会直接影响内耳毛细胞,引起听力下降和眩晕。急性听力下降,需要药物干预,争取受损的细胞能够保持生命力,恢复功能,当然已经死亡的,是没有办法起死回生的。所以治疗时间很关键,也不是什么时候都可以药物治疗的,一般三个月后机会渺茫,最佳治疗时间2周以内。后期的听力下降干预措施(听力无法满足生活需要或需要解决听力下降引起的耳鸣问题时)就是依靠人工助听设备来完成(包括助听器,人工中耳,人工耳蜗,这些都属于用假冒伪劣部件替换原装部件的活动,当然是不得已而为之,因为造人者没有给备份,即使给了,靠人力也装不上)。后期稳定的听力下降,根据最新的研究假设,会激发大脑的主动反应,因为大脑要适应目前的听力下降情况(大脑的优点,也是缺点,事物的两面性),之前中枢和耳蜗的各个细胞负责的传入信息是一对一对应的,少了一些传入后,缺少传入信息的那部分脑细胞,就会很不开心,不工作是不行的,他们会自发的加强活动,不让大脑以为他们在休息,从而降低分配给他们的补给,不光如此,他们的自发活动没有控制好,搞得有点过头,补给反而更多了,大脑也以为他们那里获得了更多的传入信息,从而产生耳鸣的认知。有的大脑会随着时间逐渐发现被骗了,就会改正过来,有的大脑被骗的很深,还特意派遣情绪大使来视察慰问,搞得情绪大使和这部分脑细胞互相勾结,不停的向大脑传递情况紧急信号,从而使得大脑基本上就不务正业了,精力都投错了方向,人也就没有心情工作了。处理的办法只有重新恢复损失的听力或使用特定的音乐,恢复信息传入,强令那部分脑细胞不要瞎折腾,切断他们与情绪大使的不正当联系,让大脑放松下来,休息,重新调整补给,恢复正常的工作状态。

 

顺便说一下眩晕的治疗,谈到内耳,大家往往只是想到耳蜗,而忽视了前庭 ,让主管身体平衡的前庭很不爽,所以这里提一下,安抚一下。眩晕的治疗基本同听力下降,但是预后却不同于听力下降,原因在于眩晕是主管平衡功能的器官受损,而由于平衡对我们机体极为重要,所以大自然把平衡器官搞得极为冗余和模糊,简单说就是具有极强的调整功能(造人者也清楚人最重要的要能运动,才能开拓自然),只要损伤稳定下来,不管损伤程度多重,一般都能实现自我调节,消失症状,满足一般的日常活动。当然精细操作不在这个范畴。所以眩晕的处理除了尽可能挽救受损细胞外,最重要的工作是发挥机体自身的强大代偿机制,实现自我恢复。这个工作在损伤后三天就可以开始,当然需要根据情况来决定。而这个动作有个专业的称谓,前庭康复。

如此,我们应该已经大体了解了耳外伤发生后的种种情况,也应该清楚,预防是多么的重要!请珍爱我们的耳朵。而实现这个目的其实很简单,就是合理作息,合理饮食,避免噪音。不要人为的自以为是的干预耳朵,以及想当然的进行所谓的营养预防和治疗。


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