耳鸣及与之影响的合并症
2024/2/26 10:06:32
姜贇 韩朝
大量研究表明，慢性耳鸣的损害与心身症状和其他伴随症状密切相关，除了听力损失以外，医学和心理社会压力因素以及资源的个体相互作用也至关重要，与耳鸣相关的痛苦反映了大量相互关联的心身影响——如个性特征、应激反应、抑郁和焦虑，这些可能伴随着认知困难；年龄、性别或受教育程度等高级因素会增加对压力的脆弱性。因此，慢性耳鸣的诊断和治疗应该个体化、多维化、跨学科。
一、介绍
1.1 定义及影响：主观耳鸣被定义为“意识到某一音调或复合噪声，但没有可识别的相应外部声源”，它会导致情绪困扰、认知功能障碍和/或自主觉醒、行为变化和功能障碍”。耳鸣症状对患者日常生活的影响是复杂的，在很大程度上取决于对耳鸣的心理体验，如将耳鸣看作是身体症状 (耳鸣声) 或是心理影响 (耳鸣相关的痛苦)。目前，不管其他的医学影响如何，耳鸣相关的痛苦多被理解为一种心理体验的反映。
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1.2 耳鸣功能障碍：耳鸣相关的痛苦可在各种功能障碍中表现出来，如功能性听力障碍(如听觉过敏)，焦虑、抑郁、睡眠、注意力集中困难、认知困难及情绪波动。这种痛苦会导致病情恶化，导致耳鸣发展为慢性状态。
1.3 风险因素：听力下降是一种常见的耳鸣前兆，但其他因素，如神经、心血管或代谢疾病也可能导致听力下降。此外心理方面（无论是事先存在的还是由耳鸣引发的）在耳鸣的经历和发展中起着至关重要的作用。
1.4 治疗注意事项: 解决耳鸣问题需要了解身体症状(耳鸣声)和心理困扰(耳鸣相关的痛苦)之间的相互作用，解决这两个方面的多模式治疗方法对于慢性耳鸣的管理及治疗至关重要。
二、耳鸣的多维性质
耳鸣的相关痛苦反映了多个维度、相互依存的影响因素:虽然耳鸣的声音可能源自医学风险因素（如听力损失或血管问题），但与耳鸣相关的痛苦以及慢性化是由心理影响引起并维持的。曾有学者研究证明，耳鸣相关的痛苦与既往抑郁经历、情绪困扰和其他躯体化倾向密切相关，并且这些关联在年龄较大和受教育程度较低的人群中更为明显，在这一类人群中，耳鸣也会进一步转化为情绪上的痛苦。也有研究表明耳鸣相关的痛苦是由人格特点与感知压力的相互作用造成的，这凸显了根据个人心理状况定制治疗策略的重要性。后续也有研究表明，对主观压力体验和焦虑进行心身治疗和心理治疗可持久地减轻耳鸣相关的痛苦。
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耳鸣是复杂的，受到医学和心理因素共同影响，因此需要一种全面、个体化和跨学科的方法对耳鸣进行有效的管理和治疗。
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图一：耳鸣的多维性质
三、耳鸣体验的神经元网络的相互作用
除了听觉皮层外，听觉外区域如边缘系统（脑岛叶和杏仁核）、扣带前回、腹侧纹状体和前额叶皮质似乎与慢性耳鸣症状有关。此外，与健康受试者相比，慢性耳鸣患者在眶额皮质和边缘系统区域的情感相关听觉刺激的处理上表现出神经生理差异。在神经生理学和心理水平上，耳鸣声音的有意识感知和痛苦体验之间存在耦合。了解这些神经元网络和机制对于制定有效的慢性耳鸣治疗策略至关重要。
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四、合并症及影响因素
慢性耳鸣与严重的痛苦相关，很大一部分慢性耳鸣患者患有“共同疾病”，尤其是焦虑症和抑郁症。
4.1抑郁、焦虑和压力
注意力、工作记忆困难和执行控制等认知因素同样与耳鸣有关，这些认知过程与情感状态 (例如焦虑、抑郁)和听觉过程交织在一起。慢性耳鸣的患者可伴有认知功能的下降，如注意力变差，工作记忆能力下降、执行困难等。额叶神经处理功能障碍会阻碍对耳鸣声音的习惯化，并导致主观的痛苦。还有一种假设认为耳鸣会占用一部分感知和认知资源，从而增加认知负荷，使得认知超负荷。因此，除了耳科、听力学因素外，心理因素（包括认知因素）在评估和治疗计划时应考虑在内。
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图二. a脆弱性-压力-反应模型b慢性耳鸣中可能的脆弱性-压力相互作用
五、治疗方案
六、总结
慢性耳鸣的有效管理应包括耳科学、听力学、心身学和心理诊断的结合，耳鸣的治疗程序也应基于个体心身病例的概念，将耳鸣的医学、听觉和心理方面联系在一起，并且应从神经心理学角度评估与年龄或情绪相关的认知异常，以有效地调整治疗方法。指南建议根据个人需求量身定制多模式治疗组合。对于听力下降患者，助听器通常是首选的初始治疗方法，人工耳蜗可用于治疗重度听力下降，心理治疗方法仍然是治疗耳鸣相关痛苦的金标准。
耳鸣的评估和治疗将在未来取得一定的进展，包括心理痛苦的维度概念化，探索耳鸣相关痛苦的生物标志物，以及开发完善的心理治疗框架。这些发展为个性化医疗方法铺平了道路，可以满足慢性病和多维压力体验的个人需求。
本文整理自
Mazurek B, Böcking B, Dobel C, Rose M, Brüggemann P. Tinnitus and Influencing Comorbidities. Laryngorhinootologie. 2023 May;102(S 01):S50-S58. doi: 10.1055/a-1950-6149. Epub 2023 May 2. PMID: 37130530; PMCID: PMC10184670.
