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耳科医生揭秘前庭性偏头痛
2024/3/16 20:07:52

王雨露 韩朝 

偏头痛(migraine)作为临床常见的原发性头痛,影响了15%–18%的人口,现已成为主要的致残性疾患之一。该疾病最初被认为是血管性头痛疾病,目前对偏头痛及其多种分型已经有了更为深刻的认知。前庭性偏头痛(vestibular migraine,VM)是偏头痛的常见表现类型,被定义为由偏头痛引起的反复发作性眩晕,需除外其他前庭和非前庭性器质性病变。其临床表现包括眩晕、头部运动诱发的头晕伴眼震、视觉引发的眩晕伴视物模糊等,同时可伴有头痛、畏光、畏声、视觉光环、耳鸣、耳胀满感、恶心、呕吐、焦虑等一系列症状(图1)。

图1 发病机制

 

前庭性偏头痛的发病机制目前尚不明确,它可能是中枢病变的前庭系统外周表现。现有理论包括三叉神经血管复合体激活神经血管的炎症反应,神经元细胞膜离子通道的遗传学异常以及皮质扩布性抑制(CSD)引起的皮层感觉处理位点的过度激活。降钙素基因相关肽(CGRP)在产生痛觉和引起血管舒张中发挥作用,并在三叉神经及耳蜗和半规管毛细胞的传出神经元突触中表达。

图2 诊断标准

 

前庭性偏头痛是由偏头痛引起的反复发作性眩晕,并排除了其他前庭疾患或非前庭疾患引起的眩晕。表1为Bárány学会和国际头痛学会对前庭性偏头痛的共识标准。

前庭症状包括自发性眩晕、位置性眩晕、视觉诱发性眩晕和伴有恶心或不伴恶心的头部运动诱发性眩晕。患者可出现伴或不伴头痛的前庭症状,甚至可能出现不伴典型头痛的视觉光环。中度眩晕症状对日常体力活动产生影响,但不妨碍功能。不能进行日常体力活动的前庭症状则被归类为重度。并将每月至少发作15天并伴发作间期症状的患者,定义为慢性偏头痛患者。目前的诊断标准比较严格,可能造成对不符合诊断标准的前庭性偏头痛患者误诊。

治疗
前庭性偏头痛的治疗包括急性期治疗和预防性治疗。

急性期治疗的目的是快速持续止痛、恢复患者功能、减少不良事件的发生。急性发作期药物种类如图(图3)。曲普坦类药物被证实对治疗伴有前庭症状的偏头痛有效,但其对急性眩晕发作的疗效逊于头痛发作。前庭性偏头痛发作持续时间过长时,可给予甲基强的松静脉输液。急性发作伴发恶心呕吐时,可考虑苯海拉明、美其敏和甲氧氯胺等止吐药物。异丙嗪和丙氯拉嗪因其抗多巴胺作用可调节三叉神经颈复合体的放电,从而减轻偏头痛。

图3

 

预防性治疗药物包括β受体阻滞剂(普萘洛尔、美托洛尔等)、抗癫痫药(丙戊酸盐、托吡酯、左乙拉西坦)、钙离子拮抗剂(氟桂利嗪)、抗抑郁药(阿米替林、文拉法辛)、ACEI/ARB类药物等。

对出现耳鸣症状的前庭性偏头痛患者应进行认知行为疗法及声治疗;伴有突聋患者应同时给予口服和鼓室内注射糖皮质激素。

图4

 

非药物治疗可作为有效补充,包括针刺治疗、运动、饮食调整、神经调控治疗、行为疗法和正念疗法。

总结
调查发现,在中国偏头痛人群中,52.9%~68.6%曾咨询医生,37.2%~52.7%曾被误诊过,仅13.5~18%患者获得了明确诊断。对以前庭耳蜗症状为主要表现的前庭性偏头痛进行明确诊断更具有挑战性,数据表明目前临床上对前庭性偏头痛的认识和诊断仍存在不足。同时目前仍缺乏针对偏头痛的特效治疗方法,理想的治疗方法是包括急性期治疗、前庭康复,改变饮食和生活方式,预防性药物在内的综合疗法,针对患者的个性化治疗方案尤为关键。

本文整理自Brooks KA, Tawk K, Djalilian HR, Hobson CE. Migraine management for the otolaryngologist. Laryngoscope Investig Otolaryngol. 2023 Jul 6;8(4):1080-1093.

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