史文迪

仁爱耳聋康复研究院临床听力学研究所

耳鸣是耳鼻喉科中常见的一种症状，是指在不受外界声源或电刺激时，耳内有声感，属于一种听觉紊乱表现，不属于一个独立的疾病，许多全身或者耳部的疾病都可能引起耳鸣。

由于耳鸣病因复杂，产生机制不明，到目前仍无特效药物和治疗办法。目前，治疗耳鸣主要有“习服治疗法”和“掩蔽治疗法”两种，而对于耳聋伴耳鸣患者，通过佩戴有耳鸣掩蔽功能的助听器来进行耳鸣掩蔽疗法是首选方案。它可以让患者在治疗中感到耳鸣消失，是一种很好去除不良刺激的方法，有利于去除中枢化。

耳鸣根据病变部位的不同，可以分为中枢性耳鸣和外周性耳鸣，即病变部位位于中枢神经系统的耳鸣属于中枢性耳鸣，而病变部位位于外周听觉系统，包括外耳、中耳、内耳和蜗后神经的耳鸣属于外周性耳鸣。不同的病变部位造成的耳鸣，助听器掩蔽治疗的方案是不一样的，治疗效果也会产生差异。因此，判断耳鸣的病变部位对我们选择耳鸣的治疗方案和预估治疗效果有重要的指导意义。本文的两位患者均是通过具有频率特异性的TB-ABR判断耳鸣病变部位，来为耳鸣的干预寻求一个特定的方案。下面是最近来我听力中心就诊的两位耳鸣患者干预案例：

【基本信息】

王XX，女，74岁，否认中耳炎史，否认手术史，否认遗传史，耳聋时间3年，伴强烈耳鸣，难以日常交流并且心情烦躁，就诊于我听力中心，望解决听力和耳鸣问题。

【纯音测听】

测试得： 左耳裸耳听阈：73.3dB HL

               右耳裸耳听阈：78.3dB HL

【耳鸣匹配测试】

耳鸣声频率为500Hz，强度为90dB HL

【电生理测试】

500Hz TB-ABR测试结果：双耳115dB nHL无反应，波形重复性差。

【诊断】

患者为重度感音神经性耳聋伴低频耳蜗性耳鸣

【处理方案】

遂选配某品牌B220 ITE助听器一对，调试完成后声场评估如图：

测试结果：右耳助听器后听阈：38.3dB HL

                 左耳助听器后听阈：38.3dB HL

患者戴上助听器后已可以和家人正常交流，耳鸣感知完全消失。

【讨论】

本文患者纯音测试结果，双耳500Hz处听阈为75-80dB HL。而500Hz TB-ABR阈值为115dB nHL无反应，波形重复率差，与纯音测听阈值不符，提示耳鸣可能干扰ABR波形，病变部位估计位于耳蜗内毛细胞，听神经突触处，属于外周性耳鸣，可以通过助听器补偿足够耳鸣频率处增益来消除耳鸣声。于是综合患者外观要求，只接受耳内式助听器，因此选择低频增益补偿较多的ITE助听器，通过双受话器设计，可以给予足够的低频增益，干预效果十分理想。

因此，耳鸣患者我们可以先做耳鸣匹配测试，将耳鸣声的频率和强度测出，然后加做耳鸣频率处的TB-ABR，若波形受到干扰，重复性差，电生理阈值不符合纯音测听阈值（大于纯音测听阈值），则提示病变部位位于内毛细胞或者听神经突触，属于外周性耳鸣。

对于外周性耳鸣患者，一般可以通过助听器补偿足够的耳鸣频率处增益来消除耳鸣声，选择普通助听器即可。对于中枢性耳鸣患者，无法通过助听器放大增益来消除耳鸣，需加装耳鸣治疗音乐程序（如唯听的ZEN程序），通过音乐习服疗法来缓解耳鸣对患者的不利影响，但此干预方法容易产生后效抑制现象，即佩戴助听器时，耳鸣声减小，拿下助听器几分钟后耳鸣声会重新产生，很难获得持久效果。

有研究显示，耳鸣常伴随耳聋症状出现，对于缓慢出现的和较长时间的感音神经性聋伴耳鸣患者，其耳鸣会逐渐中枢化，对生活造成很大影响。因此，当耳鸣症状出现时，及时通过验配助听器等方案治疗，可以有效抑制耳鸣的中枢化，对耳鸣的治疗效果也会较好。

二、听力损失在30-80dB之间伴特发性耳鸣，使用助听器改善或习服疗法效果最佳；听力损失大于80dB伴随耳鸣，由于助听器可能不足以完全补偿失去的听力以及长期使用会导致听力进一步下降，建议使用部分掩蔽的习服疗法，以及可选择人工耳蜗植入，人工耳蜗对极重度感音神经性听力损失伴耳鸣的治疗效果较佳。按耳鸣障碍量表（THI）评分，级别越低疗效越好，Ⅰ级和Ⅱ级依靠常规选配助听器的放大增益即可消除耳鸣；Ⅲ级和Ⅳ级需要使用噪音掩蔽和音乐习服疗法，Ⅴ级需要全面的医学、心理学、听力学进行针对性干预。耳鸣发生时间越长，声学治疗时间越长；即便如此，特发性耳鸣也不是完全可以消除，目前掩蔽和习服治疗实际有效率均在65-70%左右。

耳鸣的听力学诊疗过程中，绝不是一次就诊就可以解决问题，建议多次复查，为选配助听器后2周、4周、8周，12周、24周、36周......，除了进行听力学诊断和干预外，一定要注意耳鸣带来的心理问题的消除。耳鸣本身影响睡眠，且耳鸣导致的焦虑与抑郁症可能是导致失眠又一个因素，长期耳鸣所致烦躁、抑郁或焦虑会对认知能力带来影响，表现为对近期及远期前景产生消极影响，消极影响又可以强化患者已有的不良心理反应，形成恶性循环，听力师一定要在诊疗过程中帮助或者予以患者信心，进行正向的心理暗示；另外，需要强调的是每次复查必须需要重复做主观量表评估，以观察耳鸣治疗的效果。

【基本信息】

陈XX，女，42岁，否认中耳炎史，否认手术史，否认遗传史，右耳听力正常，左耳外伤引起听力下降伴耳鸣，因难以忍受耳鸣声来我中心就诊。

【纯音测听】

纯音测听结果：右耳裸耳听阈：18.3dB HL

                        左耳裸耳听阈：45dB HL

【耳鸣匹配测试】

耳鸣声频率4000Hz，强度90dB HL

【电生理检查】

4000HzTB-ABR测试结果：左耳电生理阈值：70dB nHL，III波消失

                       右耳电生理阈值：30dB nHL，III波消失

【耳声发射检查】

 

耳声发射结果：左耳未通过

              右耳通过，4k Hz耳鸣频率处通过

【宽频声导抗测试】

宽频声导抗结果：双侧A型曲线

【耳鸣调查表】

①耳鸣反应问卷表

问卷得分：23分，反映耳鸣对患者生活造成较大影响。

 

②耳鸣障碍评估量表

测试结果：得分44分，属于中度耳鸣，在噪声下也有耳鸣，但仍能进行日常说话

【诊断】

患者右耳听力正常，左耳为重度感音神经性耳聋伴高频神经性耳鸣

【处理方案】

左耳选配唯听优逸系列，U-FS 220助听器

调试完成后评估结果如图：

测试结果：左耳助听后听阈：26.7dB HL

患者反映戴上助听器后耳鸣声得到明显抑制，在安静和嘈杂环境下未听见耳鸣声，心情舒畅

 

【讨论】

本文患者纯音测试结果为，左耳4000Hz处听阈75 dB HL，右耳4000Hz处听阈20dB HL。其4000Hz TB-ABR测试结果双耳阈值为左耳70dB nHL，右耳30dB nHL。波形重复率好，V波潜伏期在正常范围内，提示耳蜗内毛细胞和听神经突触处功能良好，但是III波缺失，提示病变处于听神经干或耳蜗核处，未达大脑皮层，属于外周性耳鸣，可以通过助听器放大耳鸣频率处增益改善耳鸣声。因患者听力在低频处较好，高频损失较严重，属于“陡降型”听力曲线，一般助听器容易产生堵耳效应。在选择助听器时必须选择反馈控制较好，频宽较宽（频宽达到8000Hz）且堵耳效应较小的RIC助听器。遂选择唯听U-FS 220助听器干预，调大耳鸣频率处增益，干预效果十分理想，耳鸣声改善明显。

不同于上文患者TB-ABR波形受到干扰，本文患者耳鸣频率处TB-ABR波形未受明显干扰。而当波形未受干扰，重复性较好，电生理阈值接近纯音测听阈值，V波潜伏期正常时，则提示内毛细胞到听神经突触段功能正常。此时通过观察III波是否存在，若存在，则提示大脑皮层前功能正常，耳鸣病变部位位于大脑皮层，属于中枢性耳鸣。若III波消失，则提示听神经干或者耳蜗核，未到大脑皮层，属于外周性耳鸣。因此本文患者的耳鸣治疗方案同样也是通过助听器补偿耳鸣频率处增益来消除耳鸣，最终效果也十分理想。后续患者复查时，可再通过耳鸣量表来进一步评估患者的治疗效果。

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