如何对耳鸣患者进行合理的诊断？大体流程如何？
2019/2/26 18:59:20
韩朝
耳神经颅底外科
复旦大学附属眼耳鼻喉科医院
当一个以耳鸣为主诉（患者主要的就诊目的）的患者来到诊室时，医生如何合理的询问患者的病史，引导患者处于放松状态去回忆发病的可能原因和伴随症状，如何做相应的检查对于获得可靠的诊断线索和依据非常重要。往往有的患者因为紧张等原因遗漏或忘记了重要的线索，使得病情判断出现偏差。本文主要从耳科医生角度来讨论一下针对耳鸣的合理的问诊程序，供大家参考指正。
患者来到诊室，医生以简单随和的问候和指引患者就坐，报以微笑，对于缓解患者就诊紧张有一定的帮助，整个问诊过程如同朋友之间的聊天比较好（当然不是聊家常一样，那样时间上不允许也没有必要，至少目前我们的发展水平还达不到可以恣意的浪费时间，无论对医生还是候诊患者来说都是没有道理的）。
从患者的语言和表情可以初步判断患者是否处于焦虑状态，并在整个问诊过程中进行适当的安抚，患者的性别和年龄对于问诊的侧重点有帮助，耳鸣之前的状态比如年轻人以熬夜多见，噪音环境经历多见，戴耳机常见，老年人和成年人睡眠问题，情绪问题，人际关系为主。女性侧重于孕期和更年期。儿童多围绕听力和咽鼓管功能方面。
病史询问一般从耳鸣发生多长时间开始，然后让患者描述一下耳鸣的声音特点或选用不同的低中高三种音叉大体估计频率范围（一般低频可能提示低频听力下降或咽鼓管功能问题或血管性耳鸣，中高频可能伴随高频听力下降或生理性耳鸣，），询问患者的耳鸣是否有类似脉搏搏动的节律，呼吸样的节律或钟表样的节律，是否伴随听力下降（是指患者自己感知到的听力下降，如果有务必明确与耳鸣发生的时间前后关系），头晕或眩晕（如果有需要询问是否有旋转感或漂浮感，这种感觉的持续时间，需要向患者提示是几秒钟，几分钟还是几小时几天，我们知道大体上几秒钟频发考虑前庭阵发症，20秒以上小于4分钟考虑耳石症，5-20分钟以内考虑血管原因，20分钟至12小时考虑梅尼埃病，持续几天考虑前庭神经元炎，时间不恒定考虑偏头痛），耳闷涨感，耳痛流水情况。
耳鸣之前有无诱发因素（患者认为的可能的引起耳鸣的原因），比如噪音环境，长时间戴耳机，失眠，熬夜，情绪激动，压力大，吵架，过度饮酒，饮食异常，外力，感冒或咽喉不适，既往耳流脓史等。
完成前面的可能诱发因素以及症状本身特点后就需要在其指引下进行针对性的查体等辅助检查了。
检查外耳道，鼓膜是必须进行的，发现了耵聍栓塞进行相应处理后观察耳鸣变化，鼓膜穿孔流水做针对性处理，鼓膜完整一定不要忘记看一下松弛部上方的骨质（很多上鼓室胆脂瘤往往只是在这个位置有少许痂皮，很容易被忽视，而使病变持续发展），鼓膜外耳道检查完后，如果考虑血管性耳鸣，颈部压迫试验（压迫颈内动脉和静脉走行区域看是否有耳鸣减轻消失情况，当然阴性并不能排除，因为有些耳鸣在检查时患者感觉不到）。对于伴随的眩晕症状需要考虑病变侧别时，闭目难立（Rormberg）和原地踏步（Fukuta）检查是很好的诊室检查。对于多数单位来说门诊进行耳石症的检查也是选项。
下面就是进行辅助检查了。
耳鸣患者听力检查（纯音听阈测试，以前称为电测听）是万万不能缺少的，即使患者感觉听力正常（门诊确实会碰到患者认为听力正常不肯做听力检查的情况，这种情况只能说要么做，要么没有办法诊断治疗），而且建议即使之前外单位做过了，也建议属于上级单位的再复查一下，对比往往发现问题。
声导抗（包括鼓室图和声发射阈值，单纯的鼓室图意义不大）一般和纯音听阈测试同时进行。之所以同时进行，对于疾病的判断有帮助。
耳声发射是否进行，一般在纯音听阈测试完全正常的情况下采用，可以弥补一下纯音听阈的不足，耳声发射可以测试外毛细胞的功能，一般间接提示耳蜗是否存在微细的损害。
对于ABR等检查根据单位的情况和疾病的需要选择采用。
当拿到听力图后，就能大体判断患者耳鸣的诊断了，也可以决定是否需要进一步影像学检查。
如果双侧听力不对称是建议内听道增强MRI检查的，传导性聋或混合性聋是建议高分辨率CT检查的，考虑血管性耳鸣是需要特殊B超检查（我院正在摸索的确诊血管性耳鸣的客观检查方式，已经完稿）和择期高分辨率CT，以及MRV+A检查的。
如果考虑咽鼓管功能不良，及时（病情不像急性期，没有治疗观察的必要）或择期鼻内镜检查（病情时间短，可以治疗观察再定）是有必要的，如果发现问题进一步考虑增强MRI或鼻咽部活检。
如果考虑梅尼埃病，一般典型的症状加听力检查可以明确诊断，当然有条件做内耳膜迷路造影MRI是比较合适的，即可以排除其他疾病又可以明确膜迷路积水。
如果考虑突发性耳聋，那么急性期治疗为主，后期根据情况排查内听道增强MRI是选项。
前面叙述了面对以耳鸣为主诉就诊的患者进行的诊断过程，希望能够对大家有所帮助。
