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前庭康复专家共识
2021/8/2 13:32:49

 迟放鲁

复旦大学附属眼耳鼻喉科医院耳鼻喉科

【摘要】 前庭系统功能障碍后，引发的症状可持续数周、数月甚至更长时间，会严重影响患者的 生活质量。系统的前庭康复治疗，特别是有专人督导的个性化前庭康复训练，可促进患者快速建立稳 定的前庭代偿，从而消除症状、避免反复发作。大量的循证医学证据证实了前庭康复治疗的有效性， 但对于如何制定个性化前庭康复方案，如何评估前庭康复的疗效等，国内外缺乏指导性规范，因此该 技术的应用一直处于相对杂乱的状态。本文围绕前庭康复的适应证、主要机制、技术方法、基线评估、 方案制定策略、疗效评估指标、康复效果分级以及负性影响因素达成共识，旨在为从事该领域工作的 专业人员搭建前庭康复理论的系统框架，迅速掌握关键的方案制定策略及核心的疗效分级标准，提高 前庭康复训练在眩晕疾病治疗中的实际操作性，规范地推广这项经济有效的治疗技术。

最早的前庭康复是通过一系列固定式的康复 训练改善前庭功能，达到治疗前庭疾病的目的，称 为 Cawthorne‐Cooksey 练习。后续不断有学者提出 并证实前庭康复可以减轻眩晕症状，是治疗眩晕和 平衡障碍的有效方法［1‐2］ ，逐渐发展成为现代前庭 康复学［3‐5］ 。广义的前庭康复包括良性阵发性位置性眩晕（BPPV）的各种复位手法［6‐7］ ，通常所说的前 庭康复特指前庭康复训练（vestibular rehabilitation exercise） ，又 称 前 庭 康 复 治 疗 （vestibular rehabilitation therapy），是指对眩晕及平衡失调的患 者，特别是因前庭功能障碍所致症状者，采取以训 练为主的措施，使机体已受损或紊乱的前庭功能获 得提高和改善，从而消除患者的症状。

一、 前庭康复的适应证

 前庭康复训练已被证明是治疗眩晕和平衡障 碍患者的有效方法。美国物理治疗协会于2016年 发布了外周前庭功能减退患者前庭康复临床实践 指南，概述了前庭康复训练对改善急性、亚急性和 慢性单侧或双侧前庭功能减退患者的平衡功能、提 高生活质量和降低跌倒风险的有效性［8］ 。研究显 示，单侧前庭功能减退的患者均可以在4~6周内得 到良好的康复效果；双侧前庭功能减退的患者，尤 其是功能完全丧失者，则需要更长的时间［1］ 。中枢 性前庭障碍更为复杂，虽然前庭康复训练对多种中 枢性前庭疾病均有改善作用，但不同患者临床表现 差异巨大，因此康复治疗的频率和时间更难确定。 有研究显示，前庭康复训练对小脑功能障碍的患者 助益最少［9］ 。前庭康复训练的适应证不仅包括外 周和中枢前庭功能受损的患者，还扩展至因功能失 调等诱发的运动不耐受、视性眩晕、功能性头晕患 者，以及心理障碍导致的眩晕患者［10‐12］ 。

二、 前庭康复的机制

 前庭康复训练是通过促进前庭代偿来达到前 庭康复状态。前庭中枢系统的可塑性和代偿能力是前庭康复训练的主要理论依据，凡是与前庭系统 有关的结构都有可能参与前庭代偿过程，其发生机 制极其复杂，主要包括前庭适应、习服和替代三大 机制［13］ 。前庭代偿分为静态代偿和动态代偿。静 态代偿是指在静止状态下眩晕、平衡失调、恶心、呕 吐等症状消失的过程，主要依靠双侧前庭核团自发 性放电对称性的恢复来完成；动态代偿则指在日常 生活的任何头动等运动过程中上述症状均消失的过 程，是通过改善外周前庭系统的状态，整合视觉、本体 觉的相关信息，由中枢神经系统进一步重塑来完成。

三、 常用的前庭康复训练方式

前庭康复应遵循训练难度和强度由低到高、循 序渐进的训练方式［14］ 。针对眩晕反复发作的前庭 失代偿患者的临床研究证实，有专人督导的短时程 个性化康复训练疗效较理想。每天3次，训练时间 共计3~12 min并有专人督导的前庭康复训练，在治 疗 2 周 后 患 者 即 出 现 有 统 计 学 意 义 的 症 状 改 善［15‐16］ 。该方法耗时少，患者治疗负担轻，从而有 更好的依从性。常用训练方法如下。

1. 注 视 稳 定 性 练 习（gaze stabilization exercises，GSE）：GSE 可进一步分为适应和替代训 练 。 适 应 训 练 常 用 于 前 庭‐眼 动 反 射 （vestibulo‐ocular reflex，VOR）通路障碍的患者，包 括“VORx1”和“VORx2”两种练习。在 VORx1 练习 中，患者固定注视一个静止的目标（通常选择一个 字母），并在“yaw”平面（水平面）和“pitch”平面（矢 状面）上做摆头运动；在 VORx2 练习中，眼睛也需 要固视目标，头部和视标均做同幅度的摆动，但方 向相反。适应训练促进对头动产生反应的神经元 的长期变化，目的是减少或消除症状，使注视和姿 势稳定正常化［17］ ，是最重要的GSE训练方式。相比 之下，替代练习主要是通过使用其他视觉策略来提 高注视稳定功能，如提高扫视、平滑追踪或眼动的 中枢预测功能等［18］ 。对于单侧和双侧前庭功能减 退的患者，应注重适应训练，不能仅单独使用扫视 或平滑追踪训练作为注视稳定性的练习方法［8］ 。

 2. 平衡和步态训练：静态和动态条件下的平衡 和步态训练通常是前庭康复的重要组成部分。这 些练习不仅可以增强前庭觉维持平衡的能力，还有 促进机体使用视觉和（或）本体觉替代缺失的前庭 觉的作用。平衡练习包括在视觉变化（睁/闭眼状 态下或视觉干扰）和（或）本体觉输入变化（站立在 固定/移动平面或泡沫/海绵垫上）的情况下保持平 衡 ，并 通 过 调 整 足 底 支 撑 面 的 变 化（Romberg/ Tandem/单腿站立）来增加难度。重心转移训练通 过提高重心控制来促进平衡恢复。步态训练涉及 各种动态条件，包括以不同的速度行走、转头行走 或在行走时执行某些任务。另外，如打太极拳之类 的平衡运动［19］ ，Wii Fit平衡板［20］ 和虚拟现实游戏［21］ 等技术均是平衡训练的有益辅助手段。

3. 习服训练：习服训练需根据引起症状的特定 动作或环境（如复杂多动的视觉环境）等来选择方 案。通过重复能导致轻度至中度症状的头部、身体 或视觉运动，使诱发的症状逐渐减轻直至完全消 失。如 Brandt‐Daroff 习服训练，以及使用重复的视 觉运动模式和通过虚拟现实技术将患者沉浸在有 视觉挑战的环境中所进行的视动刺激训练等。

4. 运动耐力训练：有外周前庭功能障碍的患者 经常自行限制体力活动，以避免症状的激发，因此 步行耐力训练及相关有氧运动往往是康复训练的 一个要素。但是，尚未发现骑固定式自行车之类的 健身训练对前庭功能减退患者有明显益处［22‐23］

5.中枢前庭功能训练：前文所述的前庭康复方 法均可用于中枢前庭功能障碍患者的康复训练。 针对存在中枢整合和认知功能障碍的患者，还可进 行 VOR 抑制、反扫视、记忆 VOR 和记忆扫视的训 练。通过启动内生性高级眼动反射，调动中枢高级 皮层认知功能，从而增加了起效机制，最终促进前 庭康复进程。

四、制定个性化前庭康复方案前的基线评估

在机体生理调控机制完整的情况下前庭代偿 才能达到最佳疗效，不同患者的前庭功能损伤程度 及代偿能力不同，所需的前庭康复方案也不尽相 同。因此在前庭康复前需要进行基线评估，了解患 者的病史、症状和前庭功能状态，以及患者的主观 感觉及情绪状态，才能做出准确的功能性诊断，并 根据具体病情制定出最适合该患者的个性化前庭 康复方案，以提高疗效。

1. 病史：详细的病史和完整的系统疾病回顾是 做出准确功能性诊断的基础。眩晕反复发作可能 是原有疾病的复发，也可能是前庭代偿尚未建立的 状态，还可能是代偿平衡重新被打破而引起的失代 偿症状。通过系统、详细地询问现病史、既往史、药 物史、家族史等，可以了解患者是单一疾病还是多 种共发疾病，目前发病是原发病的复发还是前庭失 代偿的表现，是否伴有并发症等，从而尽可能地避 免误诊和漏诊。

2. 体格检查：体格检查是评估前庭功能的简易方法，也是制定个性化前庭康复方案需要考量的指 标，适用于无客观评估设备的基层医院。常进行以 下方面的评估：自发性眼震、凝视性眼震、扫视和平 滑跟踪试验、甩头试验、摇头试验、Romberg 测试 等，怀疑 BPPV 者还需要做 Dix‐Hallpike/Roll test 等 位置性试验。

 3. 辅助检查：评估 VOR 通路的检查有温度试 验、转椅试验、视频头脉冲试验（video‐head impulse test，v‐HIT） 、前 庭 自 旋 转 试 验 （vestibular autorotation test，VAT）、动态视敏度（dynamic visual acuity，DVA）等；评估耳石通路的检查有主观垂直 视觉（subjective visual vertical，SVV）、主观水平视 觉（subjective visual horizontal，SHV）、颈性前庭诱 发肌源性电位（cervical vestibular evoked myogenic potential，cVEMP）、眼 性 前 庭 诱 发 肌 源 性 电 位 （ocular vestibular evoked myogenic potentials， oVEMP）等；评估前庭-脊髓反射（vestibulo‐spinal reflex，VSR）通路的检查主要为计算机动态姿势图 （computerized dynamic posturography，CDP）。基于 VOR及 VSR通路的前庭功能评估技术有助于眩晕 疾病的定性、定位、定量诊断［24-25］ ，为个性化前庭康 复方案的制定提供客观依据。

 4. 主观感觉和情绪状态评估：主要通过各种量 表来完成，如眩晕视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）、特 异 性 活 动 平 衡 信 心 量 表 （activities‐specific balance confidence，ABC）、头 晕 障碍量表（dizziness handicap inventory，DHI）、焦虑 自评量表（self‐rating anxiety scale，SAS）、广泛性焦 虑 障 碍 量 表（generalized anxiety disorder，GAD‐7） 等，用以评价患者的眩晕程度、平衡功能、日常生活 能力以及心理状态。

 五、个性化前庭康复方案的制定策略

根据基线评估的结果可制定针对性训练方案 以达到前庭康复的具体目标。具体策略（图 1）包 括：（1）如果有眩晕、视物不稳等症状并有影响到 VOR 通路的体征，可以使用注视稳定性训练； （2）如果有晃动、平衡不稳等症状并有影响到 VSR 通路的体征，可以使用平衡练习；（3）如果存在对头 部运动敏感或视性眩晕的症状和体征，可以使用习 服训练；（4）如果在急性期暂时无法进行上述训练， 应该鼓励患者卧床期间即进行视觉训练以增加视 觉信息输入，状态允许后尽早下床活动进行简单的 平衡训练以增加本体觉信息输入，从而促进急性期 双侧前庭神经核自发性放电对称性的恢复而建立 静态代偿；（5）对于双侧前庭功能完全丧失的患者， 可以进行视觉和平衡步态训练，促进视觉和本体觉 代替已丧失的前庭觉；（6）对于中枢功能障碍者，除 了上述康复方法外，还可以使用针对中枢进行的训 练以提高预测能力，最终促进中枢整合并提高认知 功能；（7）对于体力欠佳活动受限的患者，还应逐步 增加步行耐力训练及相关有氧运动以增加运动耐 力；（8）对于功能性及精神性头晕但前庭功能评估 正常的患者，主要根据其病史、体格检查以及量表 评估结果设计相应的前庭康复方案；（9）如果心理 评估存在异常，轻度者在控制眩晕后基本可好转， 中重度者需推荐至心理门诊同步治疗［8］

            

  图一

患者的定期随访、康复效果的评估以及在此基 础上康复方案的再调整是个性化前庭康复的重要 组成部分，也会影响最终的治疗效果，应予以重视。

 六、前庭康复疗效评估指标

根据国际功能、残疾和健康分类（ICF）模型，前 庭功能障碍患者的康复指标观察需涵盖身体功能/ 结构以及个体活动/社会参与两个层面［8］ 。这两个 层面的评估结果逐渐改善甚至恢复，提示前庭康复 治疗有效。

（一）身体功能/结构层面

1. 主观量表：量表数值的改善并逐渐回到正常 值范围，提示康复训练有效。如VAS是使用一条长 约 10 cm 的游动标尺，一面标有 10 个刻度，两端分 别为“0”分端和“10”分端，0 分表示为无眩晕（正 常），10 代表难以忍受的最剧烈的眩晕。一般 1~ 3分为轻度，4~6分为中度，7~10分为重度。

2. 体格检查：Romberg测试可评估 VSR通路的 功能，正常者睁闭眼状态下双脚并拢可稳定站立， 平衡障碍者可分为三度：轻度表现为站立时小幅度 轻微晃动；中度为站立时明显摇摆、大幅度晃动；重 度为站立时跌倒，表现为用踏步维持平衡或需要人 搀扶。甩头试验（head thrust test，HTT）可以评估 VOR 通路的功能，检查者发现与头部甩动方向相 反的眼球扫视动作即为阳性，提示该侧前庭功能减 弱；当前庭代偿建立后，眼球扫视会消失。

3. 客 观 测 试 ：感 觉 统 合 测 试（sensory organization test，SOT）可区分并评估前庭、视觉、本 体觉在维持平衡中所占的权重，是制定个性化前庭 康复方案并了解康复疗效的重要指标。温度试验 评估超低频段的水平半规管 VOR 通路功能，可明 确病变部位及侧别；一般情况下，半规管功能减弱 （uniateral weakness，UW）≥25% 认定为异常，25%~ 30% 为轻度异常，31%~50% 为中度异常，51%~ 100% 为 重 度 异 常［26］ ；优 势 偏 向（directional preponderance，DP）与UW方向相反时，常伴有自发 性眼震，提示患者尚处于急性期；而两者同向时多 代表中枢代偿已启动［27‐28］ 。转椅试验评估低中频 段水平半规管 VOR 通路的功能，在急性期具有定 侧作用；不对称性是重要的代偿监测指标，前庭代 偿完全建立后不对称性数值可恢复至正常［29］。 v‐HIT反映的是高频段 VOR通路的功能，在甩头结 束后出现的扫视眼动为显性扫视，甩头结束前出现 的扫视眼动为隐性扫视；随着前庭代偿逐渐建立， 患者显性扫视逐渐转变为隐性扫视；也有患者下降 的增益会恢复至正常，扫视也可完全消失。

（二）个体活动/社会参与层面

1. 主观量表：DHI是国内最常用的可量化评价 眩晕患者日常生活能力的主观性评定量表，得分越 高，说明患者的主观症状及眩晕相关躯体、情绪和 功能障碍程度越严重；总分分级标准：0 分代表对 患者无影响；≤30分为轻度障碍；31~60分为中度障 碍；61~100 分为严重障碍。ABC 是评估患者完成 各项任务时的平衡信心，健康人应该能够自信地完 成大部分活动，不低于 80% 的结果为正常，得分≤ 66%则有很高的跌倒风险。

 2. 体格检查：计时起立‐行走测验（timed up and go test，TUGT）是让患者坐在座椅上，听到检查 者口令后站起，直线向前走3 m，然后转身走回椅子 坐下所用的时间；TUGT≥12.3 s 为跌倒预测点［30］ 。 动态步态指数（dynamic gait index，DGI）主要用于 评价患者的步态稳定性和跌倒风险，低于 19 分提 示有高跌倒风险［30］ 。功能性前伸试验（VRT）测试 患者站立时尽量向前伸展手臂可达的最远距离，评 价其动态平衡能力［31］ ；结果≤15 cm者在未来6个月 内跌倒的风险增加［32］ 。改良的试验又增加了向后、 左、右方向的伸展，形成了应用较为普遍的多向伸 展试验（multi-directionalreachtest，MDRT），它是“稳 定极限”有效而可靠的度量方法［33］ 。

七、前庭康复效果的分级标准

 根据基线评估的内容及疗效观察指标，本共识 从主观量表、体格检查和客观测试3个层面中筛选 出常用的能代表前庭代偿状态的指标对患者的康 复效果进行分级评估，建立评价前庭康复效果的分 级评分标准，从而有助于快速判断患者的前庭康复效 果。以下各评估指标中完全恢复至正常状态计3分， 轻度异常计2分，中度异常计1分，重度异常计0分。

1. 可进行全面客观评估的医疗单位，应进行主 观量表（VAS、DHI、ABC）、体格检查（自发性眼震、 Romberg、甩头试验）以及客观测试（SOT、视频眼震 电图测试/温度试验、转椅试验、vHIT）共计 10个项 目的评估（表1）：（1）30分为完全康复；（2）20~29分 为基本康复；（3）10~19分为部分康复；（4）0~9分为 未康复。

2. 可行部分客观评估的医疗单位，根据评估项 目数计算总分推断康复效果：（1）总分达到满分，推断为完全康复；（2）满分的 2/3≤总分<满分，推断为 基本康复；（3）满分的1/3≤总分><满分的2/3，推断为 部分康复；（4）总分><满分的1/3，推断为未康复。>分<满分，推断为

基本康复；（3）满分的1/3≤总分<满分的2/3，推断为

部分康复；（4）总分<满分的1/3，推断为未康复。

表一

3. 对于无条件进行客观评估的医疗单位，可仅 进行主观量表和体格检查共6个项目的评估，亦能 大致判断出康复治疗的效果：（1）18分为临床完全 康复；（2）12~17 分为临床基本康复；（3）6~11 分为 临床部分康复；（4）0~5分为临床未康复。

八、影响前庭康复预后的负性因素

很多因素会对患者的前庭康复产生负面影响， 从而需要更长的时间才能改善患者的症状［34］ 。尽 早发现并去除延缓前庭代偿的因素，不但可以缩短 前庭康复的进程，还可以防止发展为慢性头晕，因 此对延缓代偿的危险因素进行筛查很重要。虽然 有循证医学依据证实，年龄增加不影响外周性前庭 功能障碍患者前庭康复的改善能力，但是老年人达 到最佳康复的时间与年轻人有无差别尚未明确。 慢性疼痛、焦虑、脑小血管病变、周围神经病变、颈 椎病等共病的存在，前庭抑制药物的使用，发病开 始的干预时间，患者的依从性，以及伴有认知功能 障碍等，均会影响患者的前庭康复训练效果［35-40］ 。 尽量去除阻碍前庭康复的负面因素，才能快速达到 更为理想的康复效果。

 九、小结与展望

前庭康复训练是有效控制眩晕并可避免症状 反复发作的无创性物理治疗方法，其增强视觉稳定 和平衡功能的作用已经得到临床验证，不仅对外周 和中枢前庭功能受损、功能失调的患者有明显的疗 效，对功能性头晕及心理障碍导致的眩晕也有治疗 作用。然而，这种有效的治疗技术并未在国内引起 足够的重视，也未得到规范开展和普及。虽然国内 外专家已经对个性化前庭康复训练能够取得更为 理想的疗效达成共识，但是如何制定个性化方案尚 缺乏标准化依据。本次形成的专家共识在制定前 庭康复的策略和流程上进行了初步的规范，希望在 此基础上，激发本领域专业人员进行更为广泛的临 床研究，为个性化前庭康复的干预时机、持续时间、 训练强度、优化方案、疗效评定等提供更多强级别 证据，探寻促进前庭稳定代偿的方式，让该技术发 挥出更大的效用。

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