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前庭康复专家共识
2021/8/2 13:32:49

 迟放鲁

复旦大学附属眼耳鼻喉科医院耳鼻喉科

【摘要】 前庭系统功能障碍后,引发的症状可持续数周、数月甚至更长时间,会严重影响患者的 生活质量。系统的前庭康复治疗,特别是有专人督导的个性化前庭康复训练,可促进患者快速建立稳 定的前庭代偿,从而消除症状、避免反复发作。大量的循证医学证据证实了前庭康复治疗的有效性, 但对于如何制定个性化前庭康复方案,如何评估前庭康复的疗效等,国内外缺乏指导性规范,因此该 技术的应用一直处于相对杂乱的状态。本文围绕前庭康复的适应证、主要机制、技术方法、基线评估、 方案制定策略、疗效评估指标、康复效果分级以及负性影响因素达成共识,旨在为从事该领域工作的 专业人员搭建前庭康复理论的系统框架,迅速掌握关键的方案制定策略及核心的疗效分级标准,提高 前庭康复训练在眩晕疾病治疗中的实际操作性,规范地推广这项经济有效的治疗技术。

最早的前庭康复是通过一系列固定式的康复 训练改善前庭功能,达到治疗前庭疾病的目的,称 为 Cawthorne‐Cooksey 练习。后续不断有学者提出 并证实前庭康复可以减轻眩晕症状,是治疗眩晕和 平衡障碍的有效方法[1‐2] ,逐渐发展成为现代前庭 康复学[3‐5] 。广义的前庭康复包括良性阵发性位置性眩晕(BPPV)的各种复位手法[6‐7] ,通常所说的前 庭康复特指前庭康复训练(vestibular rehabilitation exercise) ,又 称 前 庭 康 复 治 疗 (vestibular rehabilitation therapy),是指对眩晕及平衡失调的患 者,特别是因前庭功能障碍所致症状者,采取以训 练为主的措施,使机体已受损或紊乱的前庭功能获 得提高和改善,从而消除患者的症状。

一、 前庭康复的适应证

 前庭康复训练已被证明是治疗眩晕和平衡障 碍患者的有效方法。美国物理治疗协会于2016年 发布了外周前庭功能减退患者前庭康复临床实践 指南,概述了前庭康复训练对改善急性、亚急性和 慢性单侧或双侧前庭功能减退患者的平衡功能、提 高生活质量和降低跌倒风险的有效性[8] 。研究显 示,单侧前庭功能减退的患者均可以在4~6周内得 到良好的康复效果;双侧前庭功能减退的患者,尤 其是功能完全丧失者,则需要更长的时间[1] 。中枢 性前庭障碍更为复杂,虽然前庭康复训练对多种中 枢性前庭疾病均有改善作用,但不同患者临床表现 差异巨大,因此康复治疗的频率和时间更难确定。 有研究显示,前庭康复训练对小脑功能障碍的患者 助益最少[9] 。前庭康复训练的适应证不仅包括外 周和中枢前庭功能受损的患者,还扩展至因功能失 调等诱发的运动不耐受、视性眩晕、功能性头晕患 者,以及心理障碍导致的眩晕患者[10‐12] 。

二、 前庭康复的机制

 前庭康复训练是通过促进前庭代偿来达到前 庭康复状态。前庭中枢系统的可塑性和代偿能力是前庭康复训练的主要理论依据,凡是与前庭系统 有关的结构都有可能参与前庭代偿过程,其发生机 制极其复杂,主要包括前庭适应、习服和替代三大 机制[13] 。前庭代偿分为静态代偿和动态代偿。静 态代偿是指在静止状态下眩晕、平衡失调、恶心、呕 吐等症状消失的过程,主要依靠双侧前庭核团自发 性放电对称性的恢复来完成;动态代偿则指在日常 生活的任何头动等运动过程中上述症状均消失的过 程,是通过改善外周前庭系统的状态,整合视觉、本体 觉的相关信息,由中枢神经系统进一步重塑来完成。

三、 常用的前庭康复训练方式

前庭康复应遵循训练难度和强度由低到高、循 序渐进的训练方式[14] 。针对眩晕反复发作的前庭 失代偿患者的临床研究证实,有专人督导的短时程 个性化康复训练疗效较理想。每天3次,训练时间 共计3~12 min并有专人督导的前庭康复训练,在治 疗 2 周 后 患 者 即 出 现 有 统 计 学 意 义 的 症 状 改 善[15‐16] 。该方法耗时少,患者治疗负担轻,从而有 更好的依从性。常用训练方法如下。

1. 注 视 稳 定 性 练 习(gaze stabilization exercisesGSE):GSE 可进一步分为适应和替代训 练 。 适 应 训 练 常 用 于 前 庭眼 动 反 射 (vestibulo‐ocular reflexVOR)通路障碍的患者,包 括“VORx1”“VORx2”两种练习。在 VORx1 练习 中,患者固定注视一个静止的目标(通常选择一个 字母),并在“yaw”平面(水平面)和“pitch”平面(矢 状面)上做摆头运动;在 VORx2 练习中,眼睛也需 要固视目标,头部和视标均做同幅度的摆动,但方 向相反。适应训练促进对头动产生反应的神经元 的长期变化,目的是减少或消除症状,使注视和姿 势稳定正常化[17] ,是最重要的GSE训练方式。相比 之下,替代练习主要是通过使用其他视觉策略来提 高注视稳定功能,如提高扫视、平滑追踪或眼动的 中枢预测功能等[18] 。对于单侧和双侧前庭功能减 退的患者,应注重适应训练,不能仅单独使用扫视 或平滑追踪训练作为注视稳定性的练习方法[8] 。

 2. 平衡和步态训练:静态和动态条件下的平衡 和步态训练通常是前庭康复的重要组成部分。这 些练习不仅可以增强前庭觉维持平衡的能力,还有 促进机体使用视觉和(或)本体觉替代缺失的前庭 觉的作用。平衡练习包括在视觉变化(睁/闭眼状 态下或视觉干扰)和(或)本体觉输入变化(站立在 固定/移动平面或泡沫/海绵垫上)的情况下保持平 衡 ,并 通 过 调 整 足 底 支 撑 面 的 变 化(Romberg/ Tandem/单腿站立)来增加难度。重心转移训练通 过提高重心控制来促进平衡恢复。步态训练涉及 各种动态条件,包括以不同的速度行走、转头行走 或在行走时执行某些任务。另外,如打太极拳之类 的平衡运动[19] ,Wii Fit平衡板[20] 和虚拟现实游戏[21] 等技术均是平衡训练的有益辅助手段。

3. 习服训练:习服训练需根据引起症状的特定 动作或环境(如复杂多动的视觉环境)等来选择方 案。通过重复能导致轻度至中度症状的头部、身体 或视觉运动,使诱发的症状逐渐减轻直至完全消 失。如 Brandt‐Daroff 习服训练,以及使用重复的视 觉运动模式和通过虚拟现实技术将患者沉浸在有 视觉挑战的环境中所进行的视动刺激训练等。

4. 运动耐力训练:有外周前庭功能障碍的患者 经常自行限制体力活动,以避免症状的激发,因此 步行耐力训练及相关有氧运动往往是康复训练的 一个要素。但是,尚未发现骑固定式自行车之类的 健身训练对前庭功能减退患者有明显益处[22‐23

5.中枢前庭功能训练:前文所述的前庭康复方 法均可用于中枢前庭功能障碍患者的康复训练。 针对存在中枢整合和认知功能障碍的患者,还可进 行 VOR 抑制、反扫视、记忆 VOR 和记忆扫视的训 练。通过启动内生性高级眼动反射,调动中枢高级 皮层认知功能,从而增加了起效机制,最终促进前 庭康复进程。

四、制定个性化前庭康复方案前的基线评估

在机体生理调控机制完整的情况下前庭代偿 才能达到最佳疗效,不同患者的前庭功能损伤程度 及代偿能力不同,所需的前庭康复方案也不尽相 同。因此在前庭康复前需要进行基线评估,了解患 者的病史、症状和前庭功能状态,以及患者的主观 感觉及情绪状态,才能做出准确的功能性诊断,并 根据具体病情制定出最适合该患者的个性化前庭 康复方案,以提高疗效。

1. 病史:详细的病史和完整的系统疾病回顾是 做出准确功能性诊断的基础。眩晕反复发作可能 是原有疾病的复发,也可能是前庭代偿尚未建立的 状态,还可能是代偿平衡重新被打破而引起的失代 偿症状。通过系统、详细地询问现病史、既往史、药 物史、家族史等,可以了解患者是单一疾病还是多 种共发疾病,目前发病是原发病的复发还是前庭失 代偿的表现,是否伴有并发症等,从而尽可能地避 免误诊和漏诊。

2. 体格检查:体格检查是评估前庭功能的简易方法,也是制定个性化前庭康复方案需要考量的指 标,适用于无客观评估设备的基层医院。常进行以 下方面的评估:自发性眼震、凝视性眼震、扫视和平 滑跟踪试验、甩头试验、摇头试验、Romberg 测试 等,怀疑 BPPV 者还需要做 Dix‐Hallpike/Roll test 等 位置性试验。

 3. 辅助检查:评估 VOR 通路的检查有温度试 验、转椅试验、视频头脉冲试验(video‐head impulse testv‐HIT) 、前 庭 自 旋 转 试 验 (vestibular autorotation testVAT)、动态视敏度(dynamic visual acuityDVA)等;评估耳石通路的检查有主观垂直 视觉(subjective visual verticalSVV)、主观水平视 觉(subjective visual horizontalSHV)、颈性前庭诱 发肌源性电位(cervical vestibular evoked myogenic potentialcVEMP)、眼 性 前 庭 诱 发 肌 源 性 电 位 (ocular vestibular evoked myogenic potentials oVEMP)等;评估前庭-脊髓反射(vestibulo‐spinal reflexVSR)通路的检查主要为计算机动态姿势图 (computerized dynamic posturographyCDP)。基于 VOR VSR通路的前庭功能评估技术有助于眩晕 疾病的定性、定位、定量诊断[24-25] ,为个性化前庭康 复方案的制定提供客观依据。

 4. 主观感觉和情绪状态评估:主要通过各种量 表来完成,如眩晕视觉模拟评分(visual analogue scaleVAS)、特 异 性 活 动 平 衡 信 心 量 表 (activities‐specific balance confidenceABC)、头 晕 障碍量表(dizziness handicap inventoryDHI)、焦虑 自评量表(self‐rating anxiety scaleSAS)、广泛性焦 虑 障 碍 量 表(generalized anxiety disorderGAD‐7) 等,用以评价患者的眩晕程度、平衡功能、日常生活 能力以及心理状态。

 五、个性化前庭康复方案的制定策略

根据基线评估的结果可制定针对性训练方案 以达到前庭康复的具体目标。具体策略(图 1)包 括:(1)如果有眩晕、视物不稳等症状并有影响到 VOR 通路的体征,可以使用注视稳定性训练; (2)如果有晃动、平衡不稳等症状并有影响到 VSR 通路的体征,可以使用平衡练习;(3)如果存在对头 部运动敏感或视性眩晕的症状和体征,可以使用习 服训练;(4)如果在急性期暂时无法进行上述训练, 应该鼓励患者卧床期间即进行视觉训练以增加视 觉信息输入,状态允许后尽早下床活动进行简单的 平衡训练以增加本体觉信息输入,从而促进急性期 双侧前庭神经核自发性放电对称性的恢复而建立 静态代偿;(5)对于双侧前庭功能完全丧失的患者, 可以进行视觉和平衡步态训练,促进视觉和本体觉 代替已丧失的前庭觉;(6)对于中枢功能障碍者,除 了上述康复方法外,还可以使用针对中枢进行的训 练以提高预测能力,最终促进中枢整合并提高认知 功能;(7)对于体力欠佳活动受限的患者,还应逐步 增加步行耐力训练及相关有氧运动以增加运动耐 力;(8)对于功能性及精神性头晕但前庭功能评估 正常的患者,主要根据其病史、体格检查以及量表 评估结果设计相应的前庭康复方案;(9)如果心理 评估存在异常,轻度者在控制眩晕后基本可好转, 中重度者需推荐至心理门诊同步治疗[8

            

  图一

患者的定期随访、康复效果的评估以及在此基 础上康复方案的再调整是个性化前庭康复的重要 组成部分,也会影响最终的治疗效果,应予以重视。

 六、前庭康复疗效评估指标

根据国际功能、残疾和健康分类(ICF)模型,前 庭功能障碍患者的康复指标观察需涵盖身体功能/ 结构以及个体活动/社会参与两个层面[8] 。这两个 层面的评估结果逐渐改善甚至恢复,提示前庭康复 治疗有效。

(一)身体功能/结构层面

1. 主观量表:量表数值的改善并逐渐回到正常 值范围,提示康复训练有效。如VAS是使用一条长 约 10 cm 的游动标尺,一面标有 10 个刻度,两端分 别为“0”分端和“10”分端,0 分表示为无眩晕(正 常),10 代表难以忍受的最剧烈的眩晕。一般 1~ 3分为轻度,4~6分为中度,7~10分为重度。

2. 体格检查:Romberg测试可评估 VSR通路的 功能,正常者睁闭眼状态下双脚并拢可稳定站立, 平衡障碍者可分为三度:轻度表现为站立时小幅度 轻微晃动;中度为站立时明显摇摆、大幅度晃动;重 度为站立时跌倒,表现为用踏步维持平衡或需要人 搀扶。甩头试验(head thrust testHTT)可以评估 VOR 通路的功能,检查者发现与头部甩动方向相 反的眼球扫视动作即为阳性,提示该侧前庭功能减 弱;当前庭代偿建立后,眼球扫视会消失。

3. 客 观 测 试 :感 觉 统 合 测 试(sensory organization testSOT)可区分并评估前庭、视觉、本 体觉在维持平衡中所占的权重,是制定个性化前庭 康复方案并了解康复疗效的重要指标。温度试验 评估超低频段的水平半规管 VOR 通路功能,可明 确病变部位及侧别;一般情况下,半规管功能减弱 (uniateral weaknessUW≥25% 认定为异常,25%~ 30% 为轻度异常,31%~50% 为中度异常,51%~ 100% 为 重 度 异 常[26] ;优 势 偏 向(directional preponderanceDP)与UW方向相反时,常伴有自发 性眼震,提示患者尚处于急性期;而两者同向时多 代表中枢代偿已启动[27‐28] 。转椅试验评估低中频 段水平半规管 VOR 通路的功能,在急性期具有定 侧作用;不对称性是重要的代偿监测指标,前庭代 偿完全建立后不对称性数值可恢复至正常[29]。 v‐HIT反映的是高频段 VOR通路的功能,在甩头结 束后出现的扫视眼动为显性扫视,甩头结束前出现 的扫视眼动为隐性扫视;随着前庭代偿逐渐建立, 患者显性扫视逐渐转变为隐性扫视;也有患者下降 的增益会恢复至正常,扫视也可完全消失。

(二)个体活动/社会参与层面

1. 主观量表:DHI是国内最常用的可量化评价 眩晕患者日常生活能力的主观性评定量表,得分越 高,说明患者的主观症状及眩晕相关躯体、情绪和 功能障碍程度越严重;总分分级标准:0 分代表对 患者无影响;≤30分为轻度障碍;31~60分为中度障 碍;61~100 分为严重障碍。ABC 是评估患者完成 各项任务时的平衡信心,健康人应该能够自信地完 成大部分活动,不低于 80% 的结果为正常,得分≤ 66%则有很高的跌倒风险。

 2. 体格检查:计时起立行走测验(timed up and go testTUGT)是让患者坐在座椅上,听到检查 者口令后站起,直线向前走3 m,然后转身走回椅子 坐下所用的时间;TUGT≥12.3 s 为跌倒预测点[30] 。 动态步态指数(dynamic gait indexDGI)主要用于 评价患者的步态稳定性和跌倒风险,低于 19 分提 示有高跌倒风险[30] 。功能性前伸试验(VRT)测试 患者站立时尽量向前伸展手臂可达的最远距离,评 价其动态平衡能力[31] ;结果≤15 cm者在未来6个月 内跌倒的风险增加[32] 。改良的试验又增加了向后、 左、右方向的伸展,形成了应用较为普遍的多向伸 展试验(multi-directionalreachtestMDRT),它是稳 定极限有效而可靠的度量方法[33] 。

七、前庭康复效果的分级标准

 根据基线评估的内容及疗效观察指标,本共识 从主观量表、体格检查和客观测试3个层面中筛选 出常用的能代表前庭代偿状态的指标对患者的康 复效果进行分级评估,建立评价前庭康复效果的分 级评分标准,从而有助于快速判断患者的前庭康复效 果。以下各评估指标中完全恢复至正常状态计3分, 轻度异常计2分,中度异常计1分,重度异常计0分。

1. 可进行全面客观评估的医疗单位,应进行主 观量表(VASDHIABC)、体格检查(自发性眼震、 Romberg、甩头试验)以及客观测试(SOT、视频眼震 电图测试/温度试验、转椅试验、vHIT)共计 10个项 目的评估(表1):(130分为完全康复;(220~29分 为基本康复;(310~19分为部分康复;(40~9分为 未康复。

2. 可行部分客观评估的医疗单位,根据评估项 目数计算总分推断康复效果:(1)总分达到满分,推断为完全康复;(2)满分的 2/3≤总分<满分,推断为 基本康复;(3)满分的1/3≤总分><满分的2/3,推断为 部分康复;(4)总分><满分的1/3,推断为未康复。>分<满分,推断为

基本康复;(3)满分的1/3≤总分<满分的2/3,推断为

部分康复;(4)总分<满分的1/3,推断为未康复。

表一

3. 对于无条件进行客观评估的医疗单位,可仅 进行主观量表和体格检查共6个项目的评估,亦能 大致判断出康复治疗的效果:(118分为临床完全 康复;(212~17 分为临床基本康复;(36~11 分为 临床部分康复;(40~5分为临床未康复。

八、影响前庭康复预后的负性因素

很多因素会对患者的前庭康复产生负面影响, 从而需要更长的时间才能改善患者的症状[34] 。尽 早发现并去除延缓前庭代偿的因素,不但可以缩短 前庭康复的进程,还可以防止发展为慢性头晕,因 此对延缓代偿的危险因素进行筛查很重要。虽然 有循证医学依据证实,年龄增加不影响外周性前庭 功能障碍患者前庭康复的改善能力,但是老年人达 到最佳康复的时间与年轻人有无差别尚未明确。 慢性疼痛、焦虑、脑小血管病变、周围神经病变、颈 椎病等共病的存在,前庭抑制药物的使用,发病开 始的干预时间,患者的依从性,以及伴有认知功能 障碍等,均会影响患者的前庭康复训练效果[35-40] 。 尽量去除阻碍前庭康复的负面因素,才能快速达到 更为理想的康复效果。

 九、小结与展望

前庭康复训练是有效控制眩晕并可避免症状 反复发作的无创性物理治疗方法,其增强视觉稳定 和平衡功能的作用已经得到临床验证,不仅对外周 和中枢前庭功能受损、功能失调的患者有明显的疗 效,对功能性头晕及心理障碍导致的眩晕也有治疗 作用。然而,这种有效的治疗技术并未在国内引起 足够的重视,也未得到规范开展和普及。虽然国内 外专家已经对个性化前庭康复训练能够取得更为 理想的疗效达成共识,但是如何制定个性化方案尚 缺乏标准化依据。本次形成的专家共识在制定前 庭康复的策略和流程上进行了初步的规范,希望在 此基础上,激发本领域专业人员进行更为广泛的临 床研究,为个性化前庭康复的干预时机、持续时间、 训练强度、优化方案、疗效评定等提供更多强级别 证据,探寻促进前庭稳定代偿的方式,让该技术发 挥出更大的效用。

本文观点仅代表作者本个人观点,不代表耳鸣之光网站的观点

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