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抽丝剥茧,把握慢性眩晕诊断思路,附病例示例
2021/5/27 10:15:28

 授权转载,原文链接:mp.weixin.qq.com/s/JOsYt4SXJTbIRaXb5ws2iw

眩晕科普

慢性眩晕,病程时间长、有些还经过多次的诊治,病史尤其复杂。在眩晕诊疗中,需要抽丝剥茧,找出眩晕的特点,进而找到诊断思路,形成最后诊断。

下面以一个病例示例说起。
1、病例资料
患者吴某,女,63岁;反复眩晕1年余。患者1年余前因为腰痛发热就诊某院急诊,治疗中曾出现短暂的“意识障碍”,并伴有眩晕。后入院治疗。既往无高血压、无糖尿病等慢性病史。后因反复眩晕前后5次就诊治疗。

2、病史历程

1)诊疗经过1

       2018-7入院后诊断为急性肾盂肾炎,抗炎治疗同时,寻找眩晕的原因。
      2018-7颅脑MRA:双侧基底节陈旧性脑梗,双侧脑室旁白质缺血性改变;脑萎缩脑动脉硬化;右侧大脑前动脉A1段、左侧大脑后动脉A2、左侧大脑后动脉P2段及双侧颈内动脉虹吸部轻度狭窄;
       腰椎CT:腰椎间盘突出。
       出院诊断:急性肾盂肾炎、腰椎间盘突出、腔隙性脑梗塞。

2)诊疗经过2
2018-10因仍有反复眩晕于某院就诊;
2018-9彩超:双侧颈部动静脉未见异常;
2018-10颅脑CT增强+CTA:未见异常;
此次就诊未给出诊断。
3)诊疗经过3
2018-11:反复眩晕三月余,伴视物旋转,走路不稳,求诊于某院。
2018-11颅脑MR:大脑半球皮质下脑白质、双侧半卵圆中心、侧脑室周围散在变性;部分空蝶鞍;
眼震电图(VNG):前庭眼反射无异常,体位(D-H)阳性;双侧前庭功能低下;
2018-11-6耳石复位椅检查右后耳石,并复位治疗好转。
诊断为:良性阵发性位置性眩晕(BPPV)。

4)诊疗经过4
2019-1,仍诉头晕不适,略减轻,再次求诊。
查VNG考虑左后耳石。但在尝试复位时未诱发眩晕和眼震,最终未行复位治疗。
诊断还是考虑:BPPV,并给与倍他司汀+胞二磷胆碱口服。

5)诊疗经过5
2019-9因眩晕1年余来我科门诊。
仔细追问病史:病初表现为视物旋转,起卧翻身明显,时间短暂,但基本每天都有。2018年-11月治疗后起卧改善,无明显眩晕。但表现为晃动感,左右晃动,走路时出现,坐卧时无异常;无视物旋转;出门逛街、买菜、人多时略加重,此次就诊前很少出门;无视物重影,无言语障碍,无呛咳,无摔倒和意识障碍;无头痛,无晕车;睡眠还可以。但反复折腾1年了,情绪低落。
查体:眼震阴性;指鼻试验阴性;FUKUDA阴性;外耳道通畅,鼓膜完整;
查VNG:前庭眼反射无异常;体位试验阴性;双侧前庭大致对称;
纯音:双耳感音性聋,下降型,基本对称;
情绪和眩晕量表评估:GAD-7焦虑量表,6分,轻度;PHQ-9抑郁量表  9分,轻度;DHI 眩晕量表   60分,中度;

       最后诊断: 持续姿势知觉性头晕(PPPD 

3、治疗包括:

前庭康复剂:倍他司汀;抗焦虑治疗:西酞普兰前庭康复治疗等。

2019-12复查,治疗2月余,基本无晕感,走路可,可以上街买菜了。

2020-3复查,治疗6个月,基本无晕感,日常生活可,买菜逛街如常,尝试药物减量。

4、诊断思路
林林总总这么些经过,如何抓住核心呢?
1)病史眩晕1年余——慢性过程
2)病初曾有视物旋转,发作短暂,起卧出现,每天出现。病史特点和VNG都符合BPPV,并复位治疗。此后VNG体位检查阴性。
3)后期,起卧虽然没有眩晕感了,但出现长时间晃动感,无视物旋转;出门逛街、买菜、人多时加重;并且情绪低落。
多次颅脑CT+MRI检查,小脑和脑干未见明显异常;
量表分析:焦虑+抑郁阳性;DHI中度
这些并不是耳石症的表现,而是趋向于PPPD的临床特点:非旋转性晕,长时间持续存在,特定场合容易加重,并伴有情绪障碍,常规检查又没有阳性发现。
4)值得注意的是MRI显示:双侧基底节陈旧性脑梗,双侧脑室旁白质缺血性改变;脑萎缩脑动脉硬化。这个往往有迷惑性,是不是中枢问题呢?须知:眩晕的中枢在小脑和脑干,而不在于基底节,也就是说,基底节的病变无法解释眩晕的表现。最终也只是我们诊断路上的拦路混杂因素而已。

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