FISCH手术进展
2014/5/18

内容文字：www.tinnitus- light.org FISCH手术进展2007 来源于颞骨解剖－－苏黎世指南 韩朝 复旦大学附属眼耳鼻喉科医院  一、闭合腔技术－1－鼓室鼓窦切开术 www.tinnitus- light.org 这一手术步骤包括： .外耳道软骨部成形 .外耳道骨部成形 .鼓膜成形 .鼓窦切开 .上鼓室切开 .乳突引流  外耳道软骨部成形 www.tinnitus- light.org .概述 外耳道外侧狭窄常见于 先天解剖异常，小的畸 形，骨质增生，术后瘢 痕。它可导致听力下降， 耵聍堆积，慢性外耳道 炎，检查困难和自洁能 力缺乏。其手术原则是 去除过多的耳甲腔软骨 和骨组织A,B，手术在显 微镜下进行。  www.tinnitus- light.org 外耳道软骨部成形 .皮肤切口 第一切口位于耳轮与耳屏之间的 12点，与耳内进路一般（ AB- C），继续向下直到骨性 外耳道水平。 第二切口位于 6点，并切透软骨 环形成外耳道切口下缘（D-E） 第三切口连接上述两切口，位于 外耳道后缘（ C-D）  www.tinnitus- light.org 外耳道软骨部成形 .外侧皮瓣分离 外侧皮瓣用鼓室成形剪分离。小心保持皮肤 完整，尤其是从薄且附着紧密的耳甲腔软骥 上分离时尤其要小心。 .耳甲腔软骨的暴露及切除 暴露过多的耳甲腔软骨并切除，同时切除. 于软骨与骨之间的软组织  外耳道软骨部成形 www.tinnitus- light.org .骨性外耳道的扩大 .伤口关闭 用金刚石钻头扩大骨性外耳道后壁 关闭伤口前，首先在外耳道皮 瓣外侧基部的下份做一松解切口 （F） 使皮瓣上部能向上旋转，这样扩 大的外耳道上部完全被皮肤覆盖 （C-D） 用4－0线缝合固定。下方扩大 的部分保持开放，有望在 2－3 周内愈合  外耳道骨部成形术 www.tinnitus- light.org .概述 任何鼓室乳突手术 的目的都应是通过骨 性外耳道的扩大，能 在一个显微镜位置下 看清整个鼓环 .骨膜瓣 耳后骨膜用 15号刀 片完成，约为食指大 小，用一乳突玻璃子 将其与骨面分离。  外耳道骨部成形术 www.tinnitus- light.org .暴露外耳道 耳内切口后脚用15号刀片完成（ A B），位于骨性外耳道口的下方。 然后开放外耳道，并将耳道切口向 前延长（ B-C）至2点处（右耳）。 用key骨玻璃子将软组织从骨性耳 道分离。 .耳道皮瓣 做一个蒂位于下方的外耳道大皮瓣， 并小心从骨壁上剥起，使整个鼓膜 能在一个显微镜视野下看清。在临 床上，这个皮瓣的优点为其血供能 通过其蒂部供给。  www.tinnitus- light.org 外耳道骨部成形术 1、耳道软皮瓣切口 耳道皮瓣切口用11号 刀片切开。行两个切口： 第一个切口从内向外螺 旋状上升（D-C），第 右 二切口为内侧环形切口 侧 （D-E）。螺旋切口起 于鼓环7点处外侧2mm， 向外旋转，沿着耳道前 壁，在2点位置与先前 的耳道切口会合（C）。 注意颞骨上的皮肤切口 不要出血，因为阻碍视 左 侧 野。故需记住用刀尖行 先前的切口，并一步一 步地推进。  外耳道骨部成形术 2、分离耳道皮瓣右手持 FISCH显微剥离 www.tinnitus- light.org 子，左手持吸引器分离剥起耳道皮瓣。 吸引观长姁 7cm，以便医生地手能舒适 地放在病人地头上 . 用吸引头将皮瓣吸 开，吸引力地大小可通过左手食指来控 制。显微剥离子必须紧贴骨壁。在垂直 和水平方向小幅移动分离耳道皮肤。小 片盐水棉球在 FISCH剥离皮瓣时可对其 起到保护作用  www.tinnitus- light.org 外耳道骨部成形术 3、皮肤环形切 口耳道皮瓣剥 离之后，与螺旋 切口地起始处 （D-E），即鼓 环外侧2mm。 前方切口用鼓室 成形显微剪沿外 耳道地前下骨缘 剪开，后方切口 用11号圆刀片切 开外耳道皮瓣的 后面。切口继续 沿上壁，将前后 切口连通（用直 鼓室形显微剪）。  外耳道骨部成形术 www.tinnitus- light.org 4、剥离外耳道皮瓣 这一步要小心暴露 全部鼓骨，包括嘲 侧面。范围从前上 方向鼓乳缝到后外 侧颞骨（C-D）。 用key骨剥离子分离 位于鼓骨后表面地 皮肤。剥离子紧贴 骨壁，轻轻地向前 旋转，直到保留鼓 骨上缘。这样，鼓 骨完全从鼓乳缝别 鼓鳞缝显露出来。 这一显露为适当地 耳道成形做好了准 备。  外耳道骨部成形术 www.tinnitus- light.org 5、骨性耳道成形术 由于鼓部多余骨质， 鼓膜前下方视野通常有 限。耳道的正确扩大可 用金刚钻磨去多余骨质 而获得。  外耳道骨部成形术 www.tinnitus- light.org 在一个狭窄的外耳道，很难看到鼓环的前 下方，甚至可完全被骨质所遮盖。用电钻 磨除耳道下壁（6点）直到鼓环白线隐约 可见。这一技术可避免面神经颈静脉球或 颈内动脉损伤。因为如果钻头沿着耳道下 壁开在鼓环外侧，就损伤不到这些结构。 确认鼓环后，进一步显露前后骨嵴磨除所 有悬骨后，不需调节显微镜，鼓膜全貌即 可完全显露出来。耳道成形术后，有必要 于外耳道内侧皮肤行松解切口，以便耳道 皮瓣能回到合适的位置  www.tinnitus- light.org 鼓膜成形术 －－中耳探查和移植物准备 1、移植床准备 鼓膜中央型大穿 孔边缘用超细活 检钳做新鲜血管 床。这一过程需 要在鼓耳道皮瓣 之前做，以免鼓 膜的稳定性差。  鼓膜成形术 －－中耳探查和移植物准备 www.tinnitus- light.org 2、剥离鼓耳道皮瓣 用显微剥离子从鼓后嵴剥起鼓 耳道皮瓣，显露锤骨柄、砧骥 长突及镫骨。用 fisch腱剪将鼓 索神经从鼓膜内侧面分离并乴 以保留。用显微解剖子将鼓环 从鼓沟分出。 继续分离鼓耳道皮瓣臫 4点 （右，左侧为 8点），以获得 足够的前下视野，便于固定移 植物。注意内置和外置是指与 鼓沟的关系，而不是鼓膜。注 意不要分离鼓环 2点－4点 （右）8－10点（左），否则 将使鼓膜变钝，从而影响其功 能。  鼓膜成形术 －－中耳探查和移植物准备 www.tinnitus- light.org 3、外耳道皮瓣分枝 （门形皮瓣） 剥起的皮瓣用显微 剪刀向后分成两块 门形皮瓣  www.tinnitus- light.org 鼓膜成形术 －－中耳探查和移植物准备 4、探查听骨链 用小刮匙，扩大外耳道后上壁， 显露锤骨短突及韧带，锤砧关 节及镫骨。 检查听骨链完整性及是否活动。 用关节刀 分离砧蹬关节，防止处理听骨 链时损伤耳蜗，特别是处理锤 骨柄时，用 45°1.5mm钩针清 除锤骨柄上皮  鼓膜成形术 －－中耳探查和移植物准备 www.tinnitus- light.org5、内置移植物前部的辅 助固定（近全穿孔） 当鼓膜近全穿孔或前方穿 孔时，需将鼓膜从1点到 2点（右耳）分离。颞筋 脉的前上部将固定于此， 这样可免除在前鼓室填塞 Gelfoam来固定颞肌筋脉 外侧壁。 6、制作人工鼓沟 于骨性外耳道内侧缘从4 点－2点，用金刚钻磨一 新鼓沟，这一鼓沟供筋脉 置入用。  www.tinnitus- light.org 鼓膜成形术 －－中耳探查和移植物准备 7、内植筋脉支持点 对近全穿孔和大的前下穿孔，内植筋脉支持点有： .新鼓沟 .锤骨柄内侧 .鼓沟后方及鼓索神经 .前下方鼓环和鼓沟之间的间隙  鼓窦切开 www.tinnitus- light.org 当咽鼓管功能有问题 或中耳粘膜不寻常时 需进行鼓窦切开。鼓 窦位于颞线与耳道后 壁交叉处。 磨除悬骨轮廓化，显 露颅中窝脑板及已状 窦板，沿颅中窝轮廓 化脑板后即可显露鼓 窦（磨除骨质）。无 需从耳道方向去处骨 质。开放鼓窦直至外 半规管显露。  上鼓室切开 www.tinnitus- light.org 1、上鼓室通畅度的冲 水试验 用橡皮球从鼓窦方向 冲洗，确保ringer’s 液自由地流入中耳，并 从耳道排出。否则要沿 颅中窝向前继续磨，直 到砧骨和锤骨头显露 （上鼓室切开术）。清 理阻塞地瘢痕组织或围 绕听骨链地增厚粘膜， 以保证鼓窦入口及鼓窦 有适当地通畅（上鼓室 切开术）  鼓窦的经乳突引流 www.tinnitus- light.org 鼓窦暴露后，沿窦脑膜角向 后磨一小槽以供置放引流管 引流管乃聚乙烯管，外径约 5mm，将其放入一金属杆中 在炉上加热至80℃从而使其 弯成110°。引流管经耳后引 流口引出皮外，其弯角置放 于鼓窦处。  一、闭合腔技术－2－鼓室－乳突切除术 www.tinnitus- light.org 完壁式鼓室成形术的手术步骤包括： .外耳道软骨成形 .外耳道骨部成形 .乳突切除 .后鼓室切开 .上鼓室切除 .听骨链成形 .鼓膜成形 .乳突引流  乳突切除术 面神经的识别 www.tinnitus- light.org.扩大鼓窦，向上廓出脑板，打开 鼓室，暴露砧骨和锤骨头，面神 经鼓段位于外半规管下方。① .轮廓出已状窦，暴露窦脑膜角。 切忌在小洞或悬骨下操作。 .沿乳突尖廓出二腹肌外侧面，沿 二腹肌嵴及二腹肌外侧面向前识 别面神经的茎乳突骨膜支（向前 上弯曲走行），廓出茎乳孔。② .暴露后半规管，需记住面神经锥 曲段就位于后半规管下缘下前外 侧2mm处。③ .借助于外、后半规管和茎乳孔估 计面神经的走行路径。用大金刚 钻将面神经外侧的大片骨质磨除 廓出面神经乳突段。  后鼓室切开术 www.tinnitus- light.org 位于面神经锥曲段，鼓索神经，砧骨外侧突上 方的骨壁，以及外耳道后壁之间的区域称为面 神经隐窝。 面神经隐窝的大小及气化程度可变异很大。磨 除面神经锥曲段和鼓索神经之间的骨质，其间 需注意勿损伤以轮廓出的面神经乳突段和锥曲 段，逐开出一通向中耳的开口，是为后鼓室切 开术。注意避免暴露面神经（其上需留一薄层 骨质以起保护作用），勿用钻头触碰砧骨，无 损伤鼓索神经和鼓沟。忌外耳道后壁过薄，以 免发生迟发性萎缩  www.tinnitus- light.org . . . . . . 后鼓室切开术 在看清面神经的情况下，将面神 经隐窝尽可能扩大。若乳突过窄， 可将砧骨后韧带后方的骨跺（后 弓柱）磨除以获取足够的空间。 用金刚钻磨低外半规管。面神经 管锥曲段以及鼓室段远端表面的 骨质。如此也将暴露鼓索神经， 完成后鼓室切开及上鼓室切开术 后，应可辨认出以下中耳结构： 镫骨及镫骨肌腱 面神经鼓室段 圆窗 砧骨短突及长脚 锤骨头、匙突、鼓膜张肌腱 咽鼓管鼓口  上鼓室切除术 www.tinnitus- light.org 用一1.5mm大小，45°角的小钩针 将砧蹬关节分离，然后将砧骨外旋去 除，保留鼓索神经。 若有可能损伤鼓索神经，则可用锤骨 钳将砧骨长突钳除。将鼓索神经自锤 骨内侧面处分开，用锤骨钳钳断锤骨 头。 或当锤前韧带透明时，用0.8mm金 刚钻磨断亦可。去除锤骨头和鼓膜张 肌腱以保证前鼓室和鼓室上隐窝之间 的充分开放。  www.tinnitus- light.org 一、闭合腔技术－3 密闭腔内鼓膜成形及听骨链成形术 .鼓膜成形术 .听骨链成形术  鼓膜成形术 www.tinnitus- light.org 概论 内置及外置术语乃指相对于鼓沟而言，非针 对鼓膜。因此，前内置意思是指将颞肌筋脉 （或湿纸片）置放于前鼓室外侧壁处的前鼓 沟内侧，在此种情况下，鼓环以及鼓膜的前 残留部分均位于所置放的颞肌筋脉表面。后 外置意思是指将筋脉放置于后部骨性鼓沟的 外表面。当复位时，鼓膜的残留部（或外耳 道皮瓣）将覆盖于后外置放的筋脉表面。  www.tinnitus- light.org 鼓膜成形术 1、内置移植物 将颞肌筋脉修整好后，用刀于锤骨柄处做一切口。 将摇门式鼓耳道皮瓣（前方2－4点钟除外）抬起创造足够的空间以便 将移植物置放于鼓膜穿孔前残留部的内侧。此种情况下移植物将位于 锤骨柄的内侧，并靠上鼓索和后下鼓沟外侧。 对于鼓膜近全穿孔或其前上大穿孔，移植物将固定于右耳 1点钟处或左 耳11点钟处之鼓沟与鼓环之间。  www.tinnitus- light.org 鼓膜成形术 2、移植物将由以下各点 支撑： ①下方鼓沟表面 ②锤骨柄内侧面 ③后鼓沟及鼓索表面 ④前上方处位于鼓环 和鼓沟之间的间隙  听骨链成形术－砧骨架桥 www.tinnitus- light.org 1、自体砧骨 当镫骨，锤骨柄，以及 鼓膜前半部均完整时， 理想的重建方式是采用 自体砧骨架桥。 测量植入物的长度和角度 用2.5mm长的Fisch显 微骨剥离子测量植入物 的准确长度和角度。  听骨链成形术－砧骨架桥 www.tinnitus- light.org 塑形自体砧骨 用小弯钳夹牢砧骨体， 然后用金刚钻磨短砧 骨长脚和砧骨体的后 部(1) 需牢记用于磨薄砧骨体 的平面将决定重建后 的听骨链的角度。由 于砧骨柄方向倾斜， 应将砧骨关节面磨凹。 (2) 在砧骨体的另一面，用 0.6mm－0.8mm大 小的金刚钻磨一容纳 镫骨头的切迹。(3)  听骨链成形术－砧骨架桥 www.tinnitus- light.org 改良自体砧骨桥架 介于镫骨头和锤骨柄之间 的改良砧骨应可用最大号 的显微吸引管和一 1.5mm大小的45°角小钩 针转动，沿颅底走行的鼓 索对其起支撑稳定作用  www.tinnitus- light.org 听骨链成形术－砧骨架桥 2、钛砧骨 当自体砧骨无法用时，可采用钛砧骨假体。 假体长度（3、4或5mm）取决于用Fisch 显微骨剥离子所测得的数据。钛砧骨与镫 骨以及锤骨柄相接触的表面应较粗糙，此 可用金刚钻达此目的。磨粗接触面时，应 用特制的砧骨持镊夹牢砧骨。最后用一 2.5mm大小的45°钩针插入钛砧骨上的特 制小孔将钛砧骨送入中耳桥架于镫骨头和 锤骨柄之间。钛砧骨应像自体砧骨一样准 确放置到位。  二、镫骨开窗术 www.tinnitus- light.org 概述 镫骨开窗术是指在镫骨足板上开一标准小窗。此名词通常用于泛 指在砧骨和前庭之间安置人工镫骨而不管镫骨足板上的开孔是 经过精确测量所开还是将镫骨足板予以部分切除后所形成（镫 骨小窗切除术）。以作者的观点，镫骨开窗术应限指前者，后 者应称为镫骨部分切除术。 在前庭和锤骨之间安置人工镫骨称为前庭固定术。此术称没有说 明人工镫骨是经过标准小窗，还是经镫骨部分切除或镫骨全部 切除后达至前庭。为避免此种混乱，FISCH引入砧骨－镫骨开 窗术及锤骨－镫骨开窗术以除外人工镫骨自砧骨或锤骨柄连接 至镫骨足板上的窗口。 通常情况下，为完成镫骨足板开窗，将经典的镫骨开窗术步骤作 一颠倒，去处镫骨弓之前先在足板上开一标准小窗已证明非常 有效。操作时，镫骨上的小窗直径应不超过0.5mm，相应的 人工镫骨活塞直径是0.4mm。  www.tinnitus- light.org 二、镫骨开窗术－1 砧骨－镫骨开窗术 耳内皮肤切口 在12点处耳屏软骨 和耳轮脚之间用 15 号刀片做耳内皮肤 切口（A-B），切 开软组织直至骨性 外耳道口（去除骨 性外耳道之上的多 余软组织以充分暴 露颞骨）  www.tinnitus- light.org 二、镫骨开窗术－1 砧骨－镫骨开窗术 鼓耳道皮瓣 将特制圆刀柄装上11 号刀片切开鼓耳道。 鼓耳道皮瓣的后脚起 始于8点处，自鼓环 至外耳的外边缘（C A），前脚自1点处至 耳内切口的下缘（DA）  www.tinnitus- light.org 二、镫骨开窗术－1 砧骨－镫骨开窗术 外耳道成形术 掀开鼓耳道皮瓣，用刮匙或金刚 钻将过于突出的骨鳞棘或外耳道 前上壁去除以便能看清锤骨柄前 突及其韧带（过程中勿将鼓耳道 皮瓣掀离鼓沟及Rivini切迹，避 免用污染的Ringer’s液冲洗中 耳腔）  www.tinnitus- light.org 二、镫骨开窗术－1 砧骨－镫骨开窗术 分离鼓耳道皮瓣 此步最重要的解 剖标志为鼓室后 棘（Rivini鼓切迹 的后端）。用 FISCH显微骨剥 离子将皮瓣首先 于鼓室后棘处分 离掀起。注意让 鼓索附于皮瓣上。  www.tinnitus- light.org 二、镫骨开窗术－1 砧骨－镫骨开窗术 扩大外耳道后上 壁 用刮匙将遮盖圆 窗，锤砧关节下 缘以及锤骨前突 的骨质刮除，刮 匙的用力方向应 从内向外以避免 损伤鼓索和砧骨。  二、镫骨开窗术－1 砧骨－镫骨开窗术 www.tinnitus- light.org 暴露卵圆窗 可见以下结构时即以 正确暴露卵圆窗 .锥隆起及镫骨肌腱 .镫骨及砧蹬关节 .面神经鼓室段 .锤砧关节下方 .锤骨短突 .镫骨前突及锤前韧带  www.tinnitus- light.org 二、镫骨开窗术－1 砧骨－镫骨开窗术 人工镫骨的准备 用一可弯曲的测量杆 测量镫骨足板至砧骨 外侧面的距离，由于 人工镫骨活塞需进入 前庭，故其实际总长 度应为所测得的距离 加上0.5mm，平均为 5.2mm。将 0.4x8.5mm钛镫骨倿 体在一特制的钛切割 盒上修整后插入 0.4mm孔中备用。  www.tinnitus- light.org 二、镫骨开窗术－1 砧骨－镫骨开窗术 足板开窗 在镫骨足板的中下 1/3交界处制0.5mm 的标准开孔，此处椭 圆囊和球囊距足板在 1mm开外，比较安全。 注意镫骨足板上所开 的窗应使人工镫骨放 入时与足板相垂直。  二、镫骨开窗术－1 www.tinnitus- light.org 砧骨－镫骨开窗术 足板开窗 每套镫骨开窗钻孔 子共4根，其直径 分别为0.3、0.4、 0.5及0.6mm。钻 孔时用拇指和食指 捏住钻孔子来回转 动。每个钻孔子仅 其尖端部分进入前 庭孔，大小正确与 否（0.5mm）可 用0.4mm测量杆 来证实。  二、镫骨开窗术－1 砧骨－镫骨开窗术 www.tinnitus- light.org 人工镫骨的置放及固定 用粗鳄鱼平镊从切割盒中取 出人工镫骨，首先将活塞放 于足板上，若活塞环超过砧 骨外侧面0.5mm，说明人 工镫骨长度合适。用1mm 45°钩针将人工镫骨活塞小 心移进窗内。最后用一细鳄 鱼式平镊将环扣紧在砧骨上。  www.tinnitus- light.org 二、镫骨开窗术－1 砧骨－镫骨开窗术 镫骨上结构的 去除 人工镫骨放到 位后，用关节 刀分开砧蹬关 节，鼓室成形 显微剪断镫骨 肌腱。  二、镫骨开窗术－1 砧骨－镫骨开窗术 www.tinnitus- light.org 镫骨上结构的去除 切脚剪剪断镫骨后脚， 前脚则用一2.5mm的 45°钩针压碎在足板上。  www.tinnitus- light.org 二、镫骨开窗术－1 砧骨－镫骨开窗术 镫骨上结构的去除 去除镫骨弓，最 后再试验一下听 骨链的活动度。 当活动砧骨或锤 骨时，砧骨上的 人工镫骨环应无 自身运动。  二、镫骨开窗术－1 砧骨－镫骨开窗术 www.tinnitus- light.org 镫骨窗密封及鼓耳道皮瓣复. 从耳内切口处取3块小结缔 组织团塞于镫骨切除窗，用 术前取自于患者前臂静脉的 血液及纤维蛋白胶密封卵圆 窗龛。  www.tinnitus- light.org 二、镫骨开窗术－1 砧骨－镫骨开窗术 镫骨窗密封及鼓耳道皮瓣复位 复位鼓耳道皮瓣，用小块明胶海绵将其压伏固 定。  二、镫骨开窗术－2 锤骨－镫骨切开术 www.tinnitus- light.org 耳内进路 此步同砧骨镫骨开窗 术 鼓耳道皮瓣 锤骨－镫骨切开术的鼓耳道 皮瓣较砧骨－镫骨切开术中 的要大，皮瓣后脚相同（ C B），但其前掇 (D-B)在右耳 延长至4点，左耳则延长臫 8 点。  www.tinnitus- light.org 二、镫骨开窗术－2 锤骨－镫骨切开术 鼓耳道皮瓣 用key骨剥离子将软组织 从骨面剥离。用撑开器 将耳内切口撑开以充分 暴露术野且不损伤皮肤 切缘，用fisch显微骨剥 离子和显微吸引管从骨 面抬起鼓耳道皮瓣，将 骨前后棘暴露。实际操 作中，在完成耳道成形 前，不应将鼓耳道皮瓣 自rivini鼓切迹分离开以 避免钻磨时的冲洗液污 染中耳腔。  www.tinnitus- light.org 二、镫骨开窗术－2 锤骨－镫骨切开术 耳道前上成形 用Fisch显微骨剥离 子将耳道皮肤自骨 面分离，用锐利的 金刚钻将前上悬骨 磨除以便暴露鼓前、 后棘，中耳入口处 的鼓耳道皮瓣不应 分离以免冲洗液污 染中耳腔。  二、镫骨开窗术－2 www.tinnitus- light.org 锤骨－镫骨切开术 分离鼓耳道皮瓣 用左开fisch显微骨 剥离子（右耳）自 鼓索的外上缘处骨 缘插入将鼓耳道皮 瓣首先自鼓后棘处 剥离分开，然后将 鼓膜松弛部与锤骨 颈及锤骨外侧突分 开直至鼓前棘和鼓 环的最前端显露为 止。  二、镫骨开窗术－2 锤骨－镫骨切开术 术区暴露 www.tinnitus- light.org 用刮匙将骨性外耳道后 上缘刮除充分扩大外耳 道以方便锤骨－镫骨切 除术的施行。以下结构 应获暴露： .锥隆起及镫骨肌腱 .镫骨及砧蹬关节 .面神经管的鼓室段 .锤砧关节下部 .锤骨外侧突及锤骨颈 .锤骨前突及锤前韧带 .鼓前棘  二、镫骨开窗术－2 锤骨－镫骨切开术 www.tinnitus- light.org 应尽可能使鼓索保持完整， 需记住保证鼓索的完整是 衡量一个耳科医生合格与否 的标准  www.tinnitus- light.org 二、镫骨开窗术－2 锤骨－镫骨切开术 去除砧骨和锤骨头 当锤骨和/或砧骨完 全或部分固定时，可 施行锤骨－镫骨切除 术。用锤骨钳钳断砧 骨长脚后取出固定的 砧骨，过程中要避免 损伤鼓索。勿用锤骨 钳钳断锤骨颈，因为 此操作将遗留完整的 锤骨前突。  www.tinnitus- light.org 二、镫骨开窗术－2 锤骨－镫骨切开术 去除砧骨和锤骨头 用0.6-0.8mm金刚钻磨断 锤骨颈最为有效。钻磨时， 宜用左手持一粗鳄鱼式有 齿镊夹牢锤骨柄。先磨就 位于锤骨外侧突前方的锤 骨前突，然后以上向及前 后向动作磨断锤骨颈。此 C式样钻磨可确保磨除物 中包含锤骨前突，再次强 调要勿损伤鼓索神经。由 于鼓索就在锤骨前突下方 走行，应首先用钩针将其 分开。  二、镫骨开窗术－2 锤骨－镫骨切开术 www.tinnitus- light.org 人工镫骨的准备 所用的钛镫骨规格与砧骨－镫骨切开术中所用的相同， 为0.4X8.5mm，最初的准备步骤亦相同。自锤骨柄近 端至镫骨足板的平均距离为6.5mm（此包含突入前庭 所需的0.5mm）。将钛镫骨在钛切割盒中进行修整。 切割盒应用生理盐水湿化以消除人工镫骨在修整过程中 的震动。用游丝镊将人工镫骨环扩大使之能固定于锤骨 柄上，最后将修整好的人工镫骨插在切割盒的0.4mm 洞中。 人工镫骨轴杆的整形 人工镫骨的轴杆于切割盒中可沿多个平面进行弯曲。用游 丝镊将插在切割盒0.4mm洞中的人工镫骨轴杆轻轻弯 曲至所需角度。若锤骨柄位置陡峭，需将人工镫骨轴杆 向外扭曲。  二、镫骨开窗术－2 锤骨－镫骨切开术 www.tinnitus- light.org 镫骨足板钻孔 此步如砧骨－镫骨切开术中一般，用手动 钻孔子来完成，特殊情况（如足板浮动） 下，可用Erbium-YAG激光来实施。 去除镫骨弓 足板钻孔完成后，去除镫骨弓，用脚剪剪 断镫骨前后脚，镫骨肌腱最后剪断以保证 剪断镫骨脚时的稳定性。  二、镫骨开窗术－2 锤骨－镫骨切开术 www.tinnitus- light.org 人工镫骨的置放及固定 人工镫骨的拿取及引入类似于砧骨－镫骨切开 术，大鼓耳道皮瓣及外耳道前上成形可保证 在同一显微视野下能同时看到锤骨柄盒镫骨 足板。先将人工镫骨放于足板上以观其长度 是否合适（人工镫骨的柱体必须与足板相垂 直），然后用一1mm的45°的钩针将人工镫 骨柱体推进前庭0.5mm（自足板外侧面测 量）。  www.tinnitus- light.org 二、镫骨开窗术－2 锤骨－镫骨切开术 人工镫骨的固定 人工镫骨环扣于锤骨枷 上锤骨外侧突的远端（姁 避免将鼓膜从锤骨柄上广 泛剥离）。用粗及细直鳄 鱼式平镊将人工镫骨环扣 紧固定于锤骨柄上。扭挧 环时，需用双手握镊，扭 紧固定后，人工镫骨环姁 不能移动。 镫骨窗的封闭及鼓耳道皮瓣 复位 同砧骨－镫骨切开术  三、开放腔（开放式乳突－上鼓室 切除术或开放式MET） 概述开放式MET的外科原则为： www.tinnitus- light.org ①磨除所有气房通道。 ②合适的轮廓化 临床工作中，开放式 MET还常包括用枕肌 皮瓣消除部分空腔（即 METO，M指乳突 切除术，E指鼓室切除术， T指鼓室成形术， O指肌皮瓣填塞术），开放腔的开始步骤 与闭合式鼓室成形术相同（即耳后切口， 外耳道成形）。  三、开放腔（开放式乳突－上鼓室 切除术或开放式MET） www.tinnitus- light.org.磨除颧弓根外侧骨质， 将颅中窝底脑板及已状 窦轮廓化，廓出二腹肌 及茎乳孔。 .识别面神经管鼓段和后 半规管，削低面神经嵴。 .根除面后气房，迷路后 气房及已状窦后气房。 .彻底清理上鼓室（包括 迷路上及管上隐窝）。 .向前下扩大的外耳道成 形术。 开放式MET中的达标内容：  三、开放腔－1－乳突切除术 www.tinnitus- light.org 外侧骨的磨除 . 首先将颧弓至窦 脑膜角之间的所有 外侧骨质予以磨除。 . 然后轮廓出脑板， 已状窦及窦脑膜角， 廓出外半规管及二 腹肌外侧面  www.tinnitus- light.org 打开鼓窦，继续向 前完成上鼓室切开， 在外侧半规管下方 可见面神经鼓室段， 磨除乳突尖覆盖二 腹肌外侧面的骨质， 术野中应无任何悬 骨（尤其是颅中窝 脑板及已状窦后） 打开鼓窦，继续向 前完成上鼓室切开， 在外侧半规管下方 可见面神经鼓室段， 磨除乳突尖覆盖二 腹肌外侧面的骨质， 术野中应无任何悬 骨（尤其是颅中窝 脑板及已状窦后） 三、开放腔－1－乳突切除术 上鼓室切开术  三、开放腔－1－乳突切除术 www.tinnitus- light.org 磨除二腹肌上方及外 侧面的骨质直至面神 经茎乳支暴露，识别 茎乳孔，将茎乳支外 侧面的骨质予以磨除， 将残留的乳突尖自茎 乳孔处向外骨折。 乳突尖外科及面神 经识别  www.tinnitus- light.org 三、开放腔－1－乳突切除术 削低面神经嵴 识别后半规管，此时 可见3个识别乳突. 置及面神经锥曲段 的重要标志： ①面神经鼓段 ②后半规管下缘 ③茎乳孔 磨除外耳道上壁的外 侧骨质充分暴露听 骨链。  www.tinnitus- light.org 三、开放腔－1－乳突切除术 乳突切除术的结束 将砧蹬关节脱位， 取出砧骨和锤骨。 如果锤骨柄可予保 留，则鼓膜张肌腱 也应保留以维持其 稳定，彻底根除面 后气房（1），迷 路后气房（2）， 以及窦后气房 （3）。廓出颈静 脉球。  www.tinnitus- light.org 三、开放腔－2－上鼓室切开术 上鼓室切开术 彻底清理迷路上隐 窝（3）及管上隐窝 （4），暴露外半规 管壶腹及上半规管。 需意识到迷路与面 神经鼓室段非常接 近从而避免膝状神 经节的损伤（5）。  三、开放腔－3 乳突－上鼓室切除术的结束 www.tinnitus- light.org 完成前下式的扩大外 耳道成形术以彻底去 除颧弓根处的悬骨， 磨低鼓骨至与茎乳孔 同一平面（6）当接 近髁状突时应换用金 刚钻并密切注意颜色 的变化。 术腔前上部的彻底清 理  三、开放腔－3 乳突－上鼓室切除术的结束 www.tinnitus- light.org 新鼓沟 若鼓沟无残留，则需 磨一新鼓沟（7）， 新鼓沟的位置在右耳 位于骨性外耳道1－9 点处，用于修补鼓膜 的筋脉将固定于此。 新鼓沟的形态及位置 视图。若鼓膜前部有 残留，则新鼓沟应自 4点至9点，因残留的 鼓沟位于鼓耳道前角 处（见前）。  三、开放腔－3 乳突－上鼓室切除术的结束 乳突尖的切除 www.tinnitus- light.org 将乳突尖用咬骨钳 自其骨折处去除。 咬骨钳的着力方 向应自内向外， 连在乳突尖下面 的软组织可用一 大弯剪剪断。  www.tinnitus- light.org 四、鼓室成形术（开放腔内鼓膜及听骨链成形术） －1－III型鼓室成形术 概述 当镫骨完整且活动无碍时适应此术。若 部分鼓膜前部完整，筋脉采用内置法置 入，若鼓膜无残留，则筋脉植入需采用 外置法（外置的筋膜需置放于鼓沟或人 工鼓沟表面）  四、鼓室成形术（开放腔内鼓膜及听骨链成形术） －1－III型鼓室成形术 www.tinnitus- light.org 内置法鼓膜成形术 取一厚约1mm 的硅胶片放置在咽 鼓管鼓室口。取一新鲜颞肌筋脉， 筋脉应放于残留的鼓膜前部后面， 下方覆于新鼓沟表面，上方覆盖 面神经嵴，后上覆盖在面神经管 鼓室段表面。镫骨应高于其周围 的筋脉，若镫骨头较低，可用耳 屏软骨或耳甲腔软骨加帽于镫骨 以增加其高度。  四、鼓室成形术（开放腔内鼓膜及听骨链成形术） －1－III型鼓室成形术 www.tinnitus- light.org 外置法鼓膜成形术 当鼓膜缺如时，应将一 厚约1mm的硅胶片置 入中耳腔以防止筋脉与 粘膜之间瘢痕组织形成。 新鲜的颞肌筋脉（或耳 屏软骨膜）覆盖于新鼓 沟。面神经管鼓室段， 以及鼓膜张肌半管表面。  www.tinnitus- light.org 五、颞骨解剖 －1－颞骨次全切除术（SP） 颞骨次全切除术（ SP）的原则： 将所有与咽鼓管峡永久堵塞有关的中耳气房完全 消除。所遗留的腔可开放或填塞消除（使用带 蒂肌瓣或腹部游离脂肪），当将腔填塞时，外 耳道亦应关闭。 颞骨次全切除术有两种类型： ①保留耳囊 ②不保留耳囊 （microsurgery of the skull base, U.Fisch ）  www.tinnitus- light.org 五、颞骨解剖 －1－颞骨次全切除术（SP） 1、保留耳囊的颞骨次全切除术 概述 此种术式适应于广泛的颞骨胆脂瘤，腺瘤， 面神经鞘瘤，血管瘤，B型副神经节瘤等。 也可用于先天性脑脊液漏的修补，某些外 伤（如颞骨横行骨折等），硬化颞骨的人 工耳蜗植入，可能会引起脑膜炎的脑脊液 漏。  五、颞骨解剖 －1－颞骨次全切除术（SP） 气房通道的消除 中耳裂隙的气房通道按以 下顺序消除，已状窦、面 后、迷路后、迷路上、管 上、迷路下和颈内动脉周。 当行开放式鼓室成形术时， 这些气房的大多数均会涉 及。事实上，按照FISCH 的外科原则，一个开放式 腔的手术就是一个颞骨次 全切除术，只不过除了迷 路下气房和颈内动脉周气 房未处理而已。 www.tinnitus- light.org  www.tinnitus- light.org 五、颞骨解剖 －1－颞骨次全切除术（SP） 消除气房的部位及耳囊的保存 除岩尖外，将岩骨所有的气 房通道全部磨除，为确证无 遗留气房存在，应将颈静脉 球和岩骨内颈内动脉垂直段 轮廓化。 将面神经鼓段轮廓化至可识别膝 状神经节和岩浅大神经。注意面 神经迷路段位于其鼓段内下方， 面神经鼓段的近端和膝状神经节 在管上隐窝和迷路上隐窝之间形 成一边界，如此，耳囊遂得以保 存，也因此而保存了内耳功能。  www.tinnitus- light.org 五、颞骨解剖 －1－颞骨次全切除术（SP） 颈内动脉周气房及咽鼓管的填塞 将颈内动脉垂直段暴露直至与 其水平段交界的弯曲部。注意 咽鼓管峡部颈内动脉前下方， 鼓膜张肌半管覆盖颈内动脉水 平段的部分后部。记得经过前 鼓室内侧壁的颈内动脉管可能 有裂隙。颈内动脉前方的气房 通至岩尖，需用金刚钻细心磨 除，当颈内动脉周围所有气房 均被清理后，用骨蜡填塞咽鼓 管峡。  www.tinnitus- light.org 五、颞骨解剖 －1－颞骨次全切除术（SP） 2、不保留耳囊岩骨次全切除术 概述 耳囊的去除，可以使位于内耳内侧的病变（如迷 路上、下、尖胆脂瘤。D3-4De1-2,Di1-2以上颞 骨副神经节瘤）得到处理。不保留耳囊的岩骨次 全切除术，还是经耳囊进路听神经瘤切除术的一 部分，需记住，不保留耳囊的岩骨次全切除术与 经耳蜗进路不同。经耳蜗进路包含耳蜗的切除以 及面神经后移，中耳及外耳道保持完整。当病变 累及硬脑膜时，要求将中耳裂隙的气房全部消除， 因此需行不保留耳囊的岩骨次全切除术。  www.tinnitus- light.org 五、颞骨解剖 －1－颞骨次全切除术（SP） 后耳囊（迷路）的切除 半规管的切除如同经迷 路进路。 注意保护面神经鼓段和 迷路段，将耳蜗磨除 直至前庭内侧壁，此 时可见后壶腹神经及 上壶腹神经。面神经 迷路段于内听道上缘 前方2mm及外侧 2mm处可见。将内听 道后壁轮廓化直至内 耳门（部分见下图）。  www.tinnitus- light.org 五、颞骨解剖 －1－颞骨次全切除术（SP） 前耳囊（耳蜗）的切除 将面神经乳突段和颈 静脉球轮廓化，然后 自颈静脉球至圆窗龛， 在安全前提下，尽可 能向内靠近面神经。 磨除耳蜗底、中、顶 圈骨质，向前直至面 神经。轮廓内听道下， 前壁直至内耳门。注 意内耳门位于面神经 的前深部。  www.tinnitus- light.org 五、颞骨解剖 －1－颞骨次全切除术（SP） 前耳囊（耳蜗）的切除 于内听道、岩上窦 （位于鼓膜张肌半管 的内侧）、颈内动脉 垂直段、颈静脉球之 间暴露颅后窝硬脑膜， 切开硬脑膜，进入桥 小脑角的前部。此正 是经内囊进路所做的， 它是唯一一条可让医 生首先能将面神经颅 内段于肿瘤前部分开 的进路。  www.tinnitus- light.org 五、颞骨解剖 －1－颞骨次全切除术（SP） 不保留耳囊的颞骨 次全切除术的最后 处理部位 暴露岩骨整个内侧壁， 它位于已状窦、岩上 窦（分隔颅中窝硬脑 膜与后颅窝硬脑膜）、 颈内动脉、以及颈静 脉球之间。将位于耳 囊内侧以及通向岩尖 的所有气房彻底清理。  六、阅读建议 www.tinnitus- light.orgU.FISCH. Tympanoplasty, Mastoidectomy, and Stapes Surgery. U.FISCH. Microsurgery of the skull base. THANKS YOUR ATTENTION!