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听瘤手术方式选择问题
2021/2/7 10:35:41

韩朝  复旦大学附属华东医院

赵卫东 复旦大学附属眼耳鼻喉科医院


听瘤的名词其实是一个位置正确、起源错误的诊断,因为后面随着认识的深入,发现听瘤绝大多数是来自前庭神经鞘膜的新生物,所以准确的名词是前庭神经鞘膜瘤。但由于听瘤绝大多数都在内听道里面(里面主要有耳蜗听神经,前庭神经和面神经经过)生长,所以听瘤的诊断还是在日常临床上保留着,患者也好理解。

听瘤早期小的时候,会有听力下降、眩晕和耳鸣的症状,因此绝大多数首诊于耳科,但真正在耳科被频繁确诊还是在增强磁共振变的普遍时,也从而引起了治疗方案的改变。磁共振出现之前,CT对于局限于内听道而不破坏骨质的微小听瘤的诊出率很低,即使辅助电生理检查ABR也很困难。所以只有长大到出了内听道压迫小脑和脑干才被发现,所以手术多是由脑外科医生通过乙状窦后径路来完成。尽管如此,对于处理内听道底的听瘤部分,脑外科医生需要涉及耳科颞骨的处理才能完成。
随着磁共振的发展,局限于内听道的小听瘤被频繁发现,而这类听瘤由于脑外科手术困难,所以采取两种方式来处理。第一个方式保守观察,如果不是生长很快进而压迫小脑,就不处理;第二个方式是伽玛刀等的放射治疗的兴起,但是随着案例的积累和随访的数据不断增加,发现伽玛刀等放射治疗并不能很好得解决问题,而且增加了手术难度,极少数恶变可能,更不要说保护听力。基于上述困难,耳神经颅底外科的发展使局限于内听道的微小听瘤的切除成为可能,手术基本不进入颅内,是将颞骨上面的硬脑膜抬起,从颅中窝磨除颞骨部分骨质进入内听道,切除听瘤。由于耳科医生对颞骨解剖熟悉,手术相对损伤小,安全,从而可以做到保护原有听力,使得听瘤手术从单纯的切瘤保命,发展到早期干预保持原有听力的功能保全手术。

 

所以对于听瘤的处理发展到现在根据不同的体积大小和患者年龄有了不同的更加精细的手术方案。

 

当听瘤局限于内听道内,或不超过内听道口1.5cm以内时,可以由耳科医生采用颅中窝入路手术。可能保持原有听力,术后反应很小,属于硬脑膜外操作范畴。
当听瘤主要位于内听道内侧涉及压迫脑组织时,需要脑外科医生经乙状窦后入路切除,既可能保护现有听力也可以方便视野清晰的切除肿瘤,缺点是术后反应可能较大。
当听瘤位于内听道底向颅内生长但压迫脑组织不严重,并且听力丧失时,可以由耳科医生采用经迷路入路听瘤切除术,这个术后反应小,类似于硬脑膜外操作。这个径路还有一个好处,方便同期人工听觉植入。但对于人工耳蜗植入二期似乎更好。
当患者条件不适合手术或者对手术不能理解时,可以采用伽玛刀控制听瘤生长。

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