颅中窝入路小听瘤手术案例分享和解析
2021/4/6 10:31:41
颅中窝入路小听瘤手术案例分享和解析近期收治两例小听瘤，病例1女，53岁，以眩晕在当地医院治疗诊断为右侧内听道小听瘤，见图1 术前MRI所见。听瘤直径6mm*6mm，术前气骨导ABR检查如图2所示，病例2男，72岁，以眩晕在当地医院治疗诊断为左侧内听道小听瘤，见图1术前MRI所见。听瘤直径15mm*6mm，术前气骨导ABR检查如图3所示，两者的C-vemp检查（见图1，图2）都提示听瘤位于前庭下神经可能。
图1 显示病例1,2两者术前术后增强MRI情况
图2 病例1 术前后气骨导ABR阈值和潜伏期变化情况，术前c-vemp结果
图3 病例2 术前后气骨导ABR阈值和潜伏期变化情况，术前c-vemp结果由于听瘤主要位于内听道，并且有残留听力，拟采用颅中窝入路保住面神经和保住残留听力手术。手术切口如图4所示，耳屏前倒问号切口，位于皮摺和发际内，起到美观效果。两例术中都发现有动脉襻位于内听道内（见图5），部分涉入听瘤组织内，轻柔操作，保护面神经和动脉不受损伤的情况下顺利切除肿瘤。从术后听力检查结果来看，尽管是术后10天的检查（由于术中不可避免损伤部分内耳血供，所以猜测可能会暂时影响听力），但是从术侧ABR的阈值和潜伏期来看，两例阈值都没有提高，病例2甚至下降接近20dB，两者术后的潜伏期都趋向正常，说明该手术操作保住原有听力，恢复听神经的正常传导是完全可能的，尤其病例2肿瘤体积偏大的情况下，肿瘤的去除，明显改善了内耳的血供。两例患者术后面神经功能都保持正常。这里ABR潜伏期的变化也印证了听瘤对听神经传导潜伏期的影响在早期是可逆的。
图4 手术切口
这两例内听道内小听瘤的手术效果都进一步支持了对于位于内听道内的小听瘤采用颅中窝入路保持面神经功能和原有听力是可行的，结合我之前的听力完全正常的小听瘤术后听力完全保留的经验，可以说对于位于内听道内的小听瘤采用颅中窝入路手术是保持听力和面神经功能的最佳选择。因此，对于这种位于内听道内的小听瘤，如果眩晕症状很重，首选手术，而对于初次发现无症状，是否手术还是常规随访则依靠医生和患者两者的充分交流进行选择。相信随着MRI检查的普及和大家的关注，听瘤的发现将趋于早期，将面临越来越多的手术抉择。但对于患者来说也是更大的保住听力的机会。不需要等听力下降了才考虑手术。该手术术后患者反应很轻，恢复也很快，术后运动诱发头晕经过努力短暂前庭康复几天后消失，病例1术后耳鸣无变化，病例2术后耳鸣消失。应该清楚颅中窝入路需要耳科医生对颞骨解剖结构的熟悉，而且操作空间比经迷路入路和乙状窦后入路都要狭小许多，加之面神经往往贴附于肿瘤前上，需要更多的耐心和操作技巧，保护常见的动脉襻可能是保住听力的前提。另外手术器械和手术室安排也是成功的前提见图6.
图6 右侧听瘤手术室布局
