耳鸣诊疗流程附案例分析 6月2日
2014/6/10

内容文字：耳鸣的诊疗 ——附案例分析 耳鸣的诊疗 ——附案例分析 韩朝副主任医师 复旦大学附属眼耳鼻喉科医院  耳鸣的一般性认识  定义：是在没有外界声音存在的情况下，我们的大脑 内自己产生的对声音的一种幻想的感知。 发病率： 16-21%的成人会发生（美国），而耳鼻 喉科普通门诊中，耳鸣患者更是占到了 41.43%以 上（韩朝等，中国眼耳鼻喉科杂志， 13（3）： 173-175）  主观耳鸣和客观耳鸣主观耳鸣和客观耳鸣 .主观耳鸣是一组广泛的感觉，其是由于神经系统 内异常的神经活动引起的。 主观耳鸣是最常见的一种耳鸣。 .客观耳鸣 (躯体感觉性耳鸣 )就是说是由实实在在 的声音传入到我们的耳内产生的耳鸣。  客观耳鸣 . 躯体感觉性耳鸣：耳鸣可以由躯体感觉、躯体运 动和视觉运动系统的输入所激发或调节 分为脉动性和非脉动性 脉动性耳鸣：动脉性、静脉性、假性脉动性（腭 肌阵挛、鼓膜张肌痉挛、镫骨肌阵挛以及咽鼓管 异常开放）  主观性耳鸣 .伴听力下降三类：低频下降、高频下降、平坦型 病因：突聋、噪音性聋、老年性聋、梅尼 埃病、听神经瘤等。 .不伴听力下降应激、疲劳、抑郁等  耳鸣无听力下降 .中枢性 听觉通路的神经元异常放电进入意识，感 知为耳鸣  听力下降伴耳鸣 . 早期周围性外界声音无法抑制对应的中枢神经 元，导致听觉中枢神经元过度放电进入意识层面， 被感知为耳鸣 .后期中枢性神经重塑完成 无精神症状（良性重塑，无边缘系统参与） 伴有精神症状（恶性重塑，边缘系统参与）  间歇性与持续性 .间歇性比持续性治疗效果相对好 .主观耳鸣和客观耳鸣都可以有间歇性和持 续性特点  慢性耳鸣 .伴有精神症状抑郁症和躁狂症对症治疗 .不伴有精神症状解惑  耳鸣患者 伴有听力 下降 不伴听力下 降 听力检查 有无精神 症状 咨询咨询 低频听力 下降 高频听力 下降 平坦听力 下降 梅尼埃病老年性聋噪音性聋听神经瘤药物性聋先天性聋 突聋 耳鸣治疗 主观性耳鸣的一般流程 耳鸣患者首先要 区别客观性耳鸣 与主观性耳鸣！ 耳鸣患者 伴有听力 下降 不伴听力下 降 听力检查 有无精神 症状 咨询咨询 低频听力 下降 高频听力 下降 平坦听力 下降 梅尼埃病老年性聋噪音性聋听神经瘤药物性聋先天性聋 突聋 耳鸣治疗 主观性耳鸣的一般流程 耳鸣患者首先要 区别客观性耳鸣 与主观性耳鸣！  咨询（开导）  咨询（开导）的步骤咨询（开导）的步骤 .第一步让患者理解耳鸣的形成机制 .第二步清楚患者的关注点是什么（担心的） .第三步尝试切断患者耳鸣与心理之间的无 意识的恶性联系  无听力下降耳鸣咨询 各种原因（极度兴奋、疲劳、紧张）导致大脑神经元缺氧放电增加——进入 意识层面——被感知为耳鸣 注意耳鸣——类似于学习过程——放电越强，记忆越深，耳鸣影响越来越大 转移注意力（听音乐、听钟摆音、禅程序）——削弱记忆——放电减弱（也 可用药物、rTMS等）——最后停留在潜意识中——习惯耳鸣或消失 如果患者仍有疑虑——MRI排除 习惯耳鸣或是消失或是习服，需要3-4个月(大脑重塑时间)，甚至更久，根据个体而定， 一个月复诊一次，与患者共同查找成功失败原因。 举例子：1.山里人进程和居住在火车站旁边的人；2.患者行走于马路却对汽车的噪音 听而不闻的现象  有听力下降耳鸣咨询 .听力下降频率的声音无法进入大脑对应的神经元——神经元解除抑制—— 放电增加——进入意识层面——被感知为耳鸣 .注意耳鸣——类似于学习过程——放电越强，记忆越深，耳 鸣影响越来越大 .如可能补偿听力下降（助听器、人工耳蜗等） .无法补偿听力下降——转移注意力（听音乐、听钟摆音、禅程序）——削 弱记忆——放电减弱（也可用药物、rTMS等）——最后停留在潜意识 中——习惯耳鸣或消失 .如果患者仍有疑虑——MRI排除 习惯耳鸣或是消失或是习服，需要3-4个月 (大脑重塑时间)，甚至更久，根据个体而定， 一个月复诊一次，与患者共同查找成功失败 原因  案例分析 .躯体感觉性耳鸣 女，29岁，右侧耳鸣脉动性耳鸣  耵聍引起耳鸣案例耵聍引起耳鸣案例 案例1. 男，47岁，左耳有轰隆响的耳鸣 1周。 病史：走路时出现，停止时消失 取出位于外耳道深部靠鼓膜的耵聍团块后症状消失。  脉动性耳鸣案例脉动性耳鸣案例 案例2 女，73岁，左耳脉动性耳鸣 2周 病史：躺下几个小时后出现，走路时加重，安静时减轻，压迫左侧颈部 加重，血压140/65mmHg，脉压差大；双耳（一） 辅助检查：CT示：左侧导静脉粗大，颈静脉球高位，颈内动脉骨壁薄。 中年肥胖考虑良性特发性颅内高压合并时， 可以手术解决大部分问题  分泌性中耳炎引起耳鸣案例分泌性中耳炎引起耳鸣案例 案例3 女，52岁，右耳咚咚声耳鸣 3个月。 查体：右耳分泌性中耳炎 治疗分泌性中耳炎后好转  梅尼埃病耳鸣案例 案例4 女，53岁，左耳鸣半年。 病史，左耳嗡嗡声，挖耳偶引起眩晕 检查，左耳60dB水平型听力下降 诊断为梅尼埃病 强的松、敏使朗、脑血康、奥勃兰1个月好转 敏使朗脑血康、金纳多1个月后基本消失。  高频听力下降耳鸣案例高频听力下降耳鸣案例 . 男，59岁，左耳鸣加重2个月，蝉鸣音，伴发眩晕几次， 持续几个小时到1天。 . 查体：（-），电测听：R21dB，L28dB，1,2，4,8KHz高 频斜坡样下降 . 治疗：强的松、敏使朗、脑血康、金纳多；1个月后耳鸣 减轻，改为脑血康、金纳多接近2个月时，好转，响度降 低，偶出现，偶胀痛，继续使用脑血康、金纳多3个月时，  中耳置管引起耳鸣案例中耳置管引起耳鸣案例 案例5 男，14岁，左耳6khz耳鸣半个月， 病史：半个月前左耳因分泌性中耳炎进行门诊中耳置管，置 管后出现耳鸣 移动置管位置后耳鸣消失  躯体感觉性耳鸣案例躯体感觉性耳鸣案例 案例6 女，14岁，左耳咔哒声 2年， 病史： 2年前眨眼和动嘴时出现左耳咔哒声，服用金纳多、甲钴胺、 B1、 脉路通，出现血往大脑冲的感觉，停用药物，但是三天后眨眼引起左 耳咔哒声消失！仅留有动嘴时出现左耳咔哒声。听力检查左耳 4KHz 切迹，鼻内镜下观察未见咽鼓管口异常活动（无腭肌阵挛现象） 诊断：考虑镫骨肌阵挛 卡马西平  ?思考案例 .女，28岁，左耳鸣 脑鸣3个月 .电流声、笛声共三种声音 .查体（-），R 15dB，L16dB，CT（-） .诉：感冒一天，耳鸣消失！ .认为是中耳病变如肌肉原因引起的耳鸣。  耳鸣治疗药物副作用汇集耳鸣治疗药物副作用汇集 .强的松副作用 .腹泻（73岁，63岁），便秘（ 58岁），浑身及胃痛（ 61岁），血压高（ 75岁，56岁） .敏使朗副作用 .女，64岁，MD，服药后1小时胃热 .男，54岁，MD，服药后出皮疹 .男，60岁，耳鸣，服药后血压高，头晕 .女，61岁，耳鸣，服药后胃部不适。 .卡马西平副作用 .皮疹 .全身水肿  引起耳鸣的药物引起耳鸣的药物 .顺尔宁，服用2片后引起耳鸣 .加替沙坦，降压药，常见副作用：眩晕