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以生物-社会-心理的听力康复模式进行听力康复初探(二)
2017/12/26 11:33:26

 以生物-社会-心理的听力康复模式进行听力康复初探(二)

田宏斌 博士

采取生物-社会-心理的康复模式,应首先确定听障人士的需求,并以此为中心做个性化设计,康复的目标不能仅限于对听力损失本身的补偿,也不应只停留于对助听器设备的调整和更新,而是涵盖不同方面,如:

  1. 提高和促进他们言语接受和言语表达的沟通交流能力

  2. 增加听障人士的活动和参与

  3. 减少听力损失对日常生活、工作和社会交往的影响

  4. 减轻听力损失造成的心理影响,促进听障人士对残留问题的接受。(尤其重要)

现以一位听力障碍患者设计的康复方案为例与大家共同分析。


一、背景资料:

  1. 女性,49岁,双侧耳渐进性听力损失15年加重3年,与家人交流障碍,电话预约后到听力康复中心咨询助听器事宜。

  2. 听力障碍的原因:20年前因鼻咽癌脑转大剂量放疗,放疗后出现渐进性听力下降,无耳鸣、眩晕、耳痛等伴发情况。

  3. 右侧耳道由于放疗副作用经常有痂皮存留,需定期到社区医院清理。

  4. 双耳听力损失程度差距大,在日常生活中明显感觉右耳聆听为主

  5. 双眼视力由于放疗副作用受损,裸眼0.3

  6. 5年前曾尝试某品牌助听器,因噪声大,放弃使用。

二、某医院听力学评估:

  1. 纯音测听:双侧混合性听力损失,右耳中重度,左耳重度

  2. 鼓室导抗图:右耳B型,左耳C

     



三、目前最希望解决的交流障碍

  1. 安静状况下,近距离(约2米)与丈夫及家母无法正常交流

  2. 在社区教堂,无法与他人正常交流

  3. 看电视需调高音量,无法与家人共同看电视

  4. 无法用电话与家人顺畅交流

  5. 对助听器美观度有一定要求

  6. 由交流障碍产生的情绪低落

 

四、相关检查:

1、来中心拜访前已去医院清理耳道痂皮,故双侧外耳道通畅,鼓膜完整,未见明显异常。

2、言语识别率测试:

无噪声影响下,头戴式耳机右耳65dB,言语识别率74% 

堵右耳声场条件下  左耳95dB,言语识别率50%

 

五、资料整合后制定个性化听力康复目标:

  1. 通过佩戴助听器及进行听力康复练习,尽快提高言语识别率和与家人外界的沟通交流能力

  2. 双耳康复中尤其关注左耳听力启用

  3. 由于放疗影响的听力波动和视力障碍后期发展的不确定性,应就康复的长期效果做充分考虑

 

六、共同确认听力康复计划

1、  双耳选配具有蓝牙连接电话功能的RITE助听器,美观和舒适度要求。

2、  助听器需具有音量调整功能

3、  针对之前佩戴助听器的失败经历,调整助听器初始放大值,选用适应程序。

4、  初始验配右耳选用郁金香耳塞,左耳选用双层耳塞。

5、  由于用户视力障碍,反复进行佩戴和更换电池等配件的操作指导,要求在下次回访前能熟练操作

6、  根据用户自述的耳道痂皮较多的情况,要求每周更换受话器耵聍挡板,并在下次回访时,注意观察耳道内痂皮的实际情况。

7、  具体给予进行言语康复训练的方法指导,同时由于双耳听力损失程度和言语识别率差异大,应对差耳做针对性的强化言语识别率练习

8、  与家人达成共识,鼓励用户共同进行听力康复

 

七、后期随访

  1. 右耳在佩戴助听器一月后感觉听力下降,耳道分泌物增多,无疼痛感。自述淋浴时有耳道进水情况,检查发现:右外耳道深部堆积分泌物,未窥及鼓膜,建议停止佩戴,每日抗生素滴耳液耳浴三次,一周后复查分泌物消失,听力有好转,建议继续保持不佩戴状态2周。

  2. 左耳持续佩戴,在右耳助听器不佩戴状态下,加强左耳聆听练习,并制作封闭性更强的左耳定制式大功率受话器外壳,以获得更好的放大增益。


八、佩戴助听器三月后,再次回访,达到以下初步康复目标

  1. 熟练操作助听器佩戴、音量调节、更换电池、除湿干燥。

  2. 右耳佩戴助听器安静情况下声场言语识别率 45dB双音节词识别率 100%

  3. 左耳佩戴助听器安静情况下声场言语识别率,65dB,双音节识别率:74%,即使单耳佩戴也可在安静情况下简单交流。

  4. 在嘈杂环境中自我感觉和家人感觉都有明显改善

  5. 没有明显大声音引起的不适感

  6. 可用右耳接听电话与家人和陌生人交流

  7. 外观满意

  8. 情绪饱满、由此产生自我信心增强,并愿意介绍自己的朋友尝试助听器

 

九、持续康复计划:

  1. 继续加强左耳单耳聆听练习

  2. 双耳佩戴助听器情况下听歌剧沪剧等有背景的言语声,增加双耳协调性和听觉中枢处理能力。

  3. 积极参与社区活动

  4. 定期清理右耳痂皮

  5. 随访根据听力变化调整助听器

 

案例总结及讨论:

一、本案例的核心问题包括

  1. 双耳听力损失程度、言语识别率差异度大的矛盾。

  2. 右耳听力较好但反复发作外耳道炎,导致不能长期佩戴助听器的矛盾

  3. 左耳无炎症但听损程度重,短期言语识别率改善不明显的矛盾

  4. 放疗对听力的远期影响不确定的风险以及视力差,远期可能由视觉帮助受益度小的风险。

 

二、我们当时做了如下假设:

  1. 这位女士今年49岁,5年后右耳听力会维持现状吗?

  2. 反复的耳道炎症加重到什么程度?

  3. 是否还方便定期去医院清理耳道?

  4. 左耳听力是否会继续下降,分辨率继续下降?

  5. 高剂量放疗后是否可进行人工耳蜗手术?

  6. 视力下降稳定吗?

答案都是偏向负的或否定的,因此,我们在取得了相互的信任后,与听障者共同确认并做了如上的干预。而事实上,一切的发展也如我们预料一样。由于右耳外耳道放疗后失去自洁作用,分泌物一旦堆积就必须停止佩戴助听器,进行清理。在过程中,我们反复强调了左耳单耳聆听的重要性,要求每日佩戴左耳助听器进行听音训练。

三、其他

本案例中关于言语测试部分,我们选用尔听美耳睿可设备进行测试。先做右耳头戴式耳机测试,65dB给言语信号,言语识别率为74%,经佩戴助听器,并进行言语康复训练后声场下45dB言语识别率分别为100% 左耳头戴式耳机给予高分贝言语信号,患者抱怨声音太响,不舒服,遂佩戴助听器后进行声场下右耳堵耳,左耳给测试信号,言语识别率在95dB给言语信号下,识别率为50%,在佩戴后期康复练习后,测试结果为65dB,双音节识别率:74%,由于该患者对左耳大声仍不适应,故未做进一步的增加增益后测试。

在使用言语识别率测试中,一个最大的主观问题是,该患者长期居住在国外,常用语言为英文和上海话,因此单凭言语测试恐难反映真实情况,因此我们同时参考了患者的主观感受,患者明确表示单耳、双耳在不同环境下都有明显的聆听改善,且没有不舒适感。

结论:

回顾

最后我们再次复习案例,并回到生物-社会-心理的康复模式,看看案例处理过程是否符合以下特征:

  1. 将听障人士作为“整体”,并以此为中心,综和考虑生物、医学、心理和环境因素之间的联系和影响。

  2. 根据听障人士的主观经历,通过观察、评估和问答来获取康复的可靠依据。

  3. 临床问诊过程应该尽可能在不受干扰或引导的情况下使听障人士讲述他们的问题和困扰。

  4. 听力师-听力障碍人士关系应该建立在相互信任、平等交流、信息共享和共同承担责任的基础上。

  5. 听力师真正理解听障人士所描述的问题和困扰,并确保在评估和诊断过程中涵盖这些感知和经历。

  6. 听障人士参与到计划和实施治疗过程中,并一同完成治疗来减轻或解决他们的疾病和残疾。

二、传统的助听器验配与生物-社会-心理的听力康复模式之间存在着很大的差异性,前者以“疾病”为中心,后者以“人”为中心,前者由听力师决定对听障人士来说什么是对的和最有效的方法,后者根据听障人士的需求与经历来决定目标和策略,前者以“疾病治愈”为目标,后者以“自身实现和达到能力启用”为目标,可以明显的看出,生物-社会-心理的听力康复模式中,听力师与听障者之间的关系和对康复效果承担的责任都更有利于最终效果的满意,即使存在听力康复无法达到圆满的程度,也会更容易接受。从而避免了听障者期待的效果与听力师认为的效果之间不平衡,对于听力师和验配师而言,这种方式值得尝试。

本案例的不足之处:

  1. 本案例在言语评估中,还缺少对于中枢功能的精细评估,希望在以后的工作中增加此部分内容。

  2. 在言语康复训练中,提供给患者的是非标准变化的训练方式,即日常常用词汇训练及言语测试词表中词汇训练,希望以后有更系统的成人听力康复训练工具。

 

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